Tra le principali novità delle nuove linee guida sull’insufficienza cardiaca della Società europea di Cardiologia (ESC) compare, per la prima volta, il farmaco di combinazione LCZ696, il primo della nuova classe terapeutica degli inibitori del recettore dell’angiotensina e della neprilisina (ARNIs).
Il principio attivo valsartan agisce da inibitore dell’angiotensina, mentre il sacubitril inibisce l’azione della neprilisina, una endopeptidasi che degrada alcuni peptidi vasoattivi endogeni. Il farmaco è stato approvato sulla base dello studio Paradigm-HF, che ha coinvolto più di 8 mila pazienti e che ha dimostrato una superiorità del nuovo medicinale verso il rischio di morte cardiovascolare rispetto all’ACE-inibitore enalapril. I pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico sintomatico e frazione di eiezione ridotta (HFrEF) e trattati con LCZ696 al termine dello studio presentavano una maggiore probabilità di sopravvivenza e una minore incidenza di ricoveri ospedalieri rispetto ai pazienti rispetto al trattamento standard, con un profilo di tollerabilità simile a quello di enalapril. “Il problema se includere LCZ696 nell’algoritmo di trattamento ha sollevato molte discussioni. Raccomandiamo che il farmaco sostituisca gli ACE nei pazienti che rispondono ai criteri dello studio Paradigm-HF. La Task Force ha concordato sul fatto che siano necessari più dati prima di poterlo raccomandare in un gruppo più ampio di pazienti”, ha dichiarato il chairman della Task Force che ha redatto le nuove linee guida, Piotr Ponikowski. Secondo Adriaan A. Voors, co-chairman del gruppo di lavoro, l’adozione di LCZ696 potrebbe rappresentare una sfida perché i pazienti e i medici potrebbero essere riluttanti a cambiare un farmaco che usano magari da decenni. “Il costo del cambio sarebbe relativamente piccolo rispetto ai nuovi farmaci antitumorali che estendono la vita solo di pochi mesi”, ha dichiarato Voors.
Le altre novità
Le linee guida – presentate nel corso del recente congresso Heart Failure 2016 – hanno introdotto la nuova categoria dello scompenso cardiaco con frazione di eiezione di medio raggio (HFmrEF), che include i pazienti con frazione di eiezione del ventricolo sinistro tra il 40 e il 49% per i quali non sono al momento disponibili trattamenti mirati basati su evidenze scientifiche.
L’importanza della diagnosi urgente e del trattamento immediato dell’insufficienza cardiaca acuta è stata introdotta per la prima volta secondo il concetto del “time is muscle”, già in essere per la sindrome coronarica acuta. In questo modo, ha sottolineato il professor Voors, diventa più semplice intervenire in modo precoce per prevenire i danni all’organo cardiaco.
La nuova linea guida introduce anche un nuovo algoritmo per la diagnosi dello scompenso cardiaco non acuto, basato su considerazioni probabilistiche e mirato ad aiutare i medici di medicina generale e gli specialisti non cardiologi che devono valutare pazienti potenzialmente a rischio. L’algoritmo aiuta a escludere il rischio di scompenso e identifica i casi in cui sono necessari esami di approfondimento.
Le misure preventive considerate dalla nuova linea guida per ritardare la comparsa di scompenso cardiaco e prolungare la vita comprendono il trattamento dell’ipertensione, l’uso di statine in pazienti ad alto rischio di malattia delle arterie coronariche e il trattamento dei pazienti con diabete di tipo 2 con empagliflozin, un inibitorie SGLT2. “Alcuni farmaci per il diabete erano associati con un maggior rischio di deterioramento dello scompenso cardiaco, ma ora abbiamo un inibitore SGLT2 che riduce il rischio di ricoveri nei pazienti ad alto rischio, anche se mancano ancora gli studi sull’uso degli inibitori SGLT2 in presenza di scompenso cardiaco acclarato”, ha sottolineato Voors.
Le nuove controindicazioni
La terapia di risincronizzazione cardiaca (CRT) è diventata controindicata nei pazienti con durata QRS minore di 130 msec, sulla base dello risultanze dello studio EchoCRT che ha evidenziato un potenziale aumento della mortalità per questo gruppo. Il cutoff precedente era di 120 msec.
La linea guida raccomanda anche che la servo-ventilazione adattiva (ASV) non sia utilizzata in pazienti con HFrEF e apnee centrali del sonno, sulla base dei risultati dello studio Serve-HF che ha evidenziato un aumento di mortalità.
Lo scompenso cardiaco colpisce circa l’1-2% degli adulti nei paesi occidentali. Il rischio sull’aspettativa di vita nella fascia di età attorno ai 55 anni è di circa il 33% negli uomini e il 28% nelle donne. Considerando l’arco temporale di un anno, muoiono a causa di un aggravamento della patologia circa il 17% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco e il 7% di quelli in trattamento ambulatoriale.
