Prevenire le fratture ossee dovute a bassa densità dell’osso e osteoporosi, sia negli uomini sia nelle donne, è l’obiettivo della nuova versione della linea guida redatta dall’American College of Physicians (ACP), che va ad aggiornare la precedente versione risalente al 2008. Il documento è stato pubblicato sugli Annals of Internal Medicine e contiene sei raccomandazioni destinate a tutti i medici e ai pazienti affetti dalla malattia.
Le sei raccomandazioni
Per ridurre il rischio di fratture dell’anca o vertebrali nelle donne con forte osteoporosi, la linea guida raccomanda ai medici di ricorrere al trattamento farmacologico con bifosfonati (alendronato, risedronato, acido zoledronico) o denosumab (un nuovo anticorpo monoclonale). Il trattamento dovrebbe durare almeno cinque anni, anche se in questo caso l’evidenza emersa dalla letteratura è più debole.
Negli uomini con osteoporosi clinicamente riconosciuta è invece raccomandato il ricorso al bifosfonato per la riduzione del rischio di fratture vertebrali, anche in questo caso con una bassa qualità dell’evidenza disponibile.
Le linee guida sconsigliano fortemente il monitoraggio della densità ossea nelle donne durante i cinque anni di terapia farmacologica, come pure il ricorso a terapia estrogenica in menopausa (solo estrogeni, estrogeni più progesterone, o raloxifene, un modulatore selettivo del recettore per gli estrogeni della classe dei SERMs).
Nel caso delle donne over-65 ad alto rischio di frattura, infine, la decisione circa l’appropriatezza del trattamento deve essere presa dopo valutazione delle preferenze delle pazienti, del profilo di rischio, dei pericoli e benefici del trattamento e del suo costo.
Terapie ormai datate, come la calcitonina, o non approvate da FDA per la prevenzione delle fratture ossee in pazienti con osteoporosi (etidronato e pamidronato) sono state escluse dalla linea guida.
Il metodo
Le sei raccomandazioni sono state individuate dal Comitato ACP sulla base di un monitoraggio sistematico della letteratura scientifica relativa al periodo gennaio 2005-guigno 2011. Un ulteriore aggiornamento dello stato dell’arte a luglio 2016 (e parzialmente a ottobre 2016) è stato reso possibile dal ricorso a un algoritmo di machine learning. Le evidenze derivanti dagli studi sono state classificate mediante la scala Grade (Grading of recommendations assessment, development and evaluation).
L’osteoporosi
Con l’avanzare dell’età si assiste a una progressiva perdita di densità ossea, soprattutto nelle donne nel periodo post-menopausa, che risulta in una maggiore fragilità scheletrica e nel conseguente maggior rischio di fratture (soprattutto a livello vertebrale, dell’anca e del polso). Sarebbero circa 200 milioni i pazienti con osteoporosi a livello mondiale, secondo le linee guida ACP. Tra i fattori di rischio, oltre alla carenza di vitamina D e all’immobilizzazione prolungata, vi è anche l’uso di farmaci come i glucocorticoidi, gli anticoagulanti e anticonvulsivi, gli inibitori delle aromatasi, i farmaci antitumorali e gli agonisti dell’ormone che rilascia la gonadotropine.
La linea guida discute anche la diagnosi differenziale dell’osteoporosi, in particolare mediante dual-energy x-ray absorptiometry (DXA) nei pazienti senza storia di fratture da osteoporosi. Altre scale per la classificazione della densità ossea e del rischio combinato derivante dai fattori clinici e dal valore di BMD sono, rispettivamente, lo Z score e il sistema Frax (Fracture risk assessment tool). Alla terapia farmacologica può anche essere associata l’integrazione con calcio e vitamina D.
