Continuità assistenziale: lo stato dell’arte

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Nonostante slogan e promesse, la sanità italiana è ancora spesso incentrata su acuzie e ospedali che non comunicano con i medici di famiglia e le altre figure del territorio. Eppure, le idee non mancano

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In Italia la continuità assistenziale dovrebbe concretizzarsi nelle Cure intermedie (Ci) introdotte, per la prima volta, dal legislatore nel “Piano nazionale della cronicità” del 2016 come strumento per assicurare un percorso post-ospedaliero idoneo ai pazienti con casistica complessa o polipatologica. Per Ci si intende un modello di assistenza che garantisca, appunto, la continuità delle cure tra ospedale e territorio e che consenta sia di deospedalizzare rapidamente il paziente sia di ridurne il rischio di riacutizzazione del quadro clinico e la conseguente riospedalizzazione. Centrale nelle Ci dovrebbero essere il Piano individuale di cura (Pic), il medico di famiglia e gli specialisti territoriali.

Diverse Regioni si sono mobilitate per concretizzare questo modello, tra cui Lombardia, Toscana, Veneto, Marche, come anche Piemonte ed Emilia- Romagna. Data l’indipendenza sanitaria delle Regioni, però, ognuna ha sviluppato un modello ad hoc che poi ogni azienda sanitaria, a propria volta, ha potuto in qualche modo adattare alla propria situazione. Ne deriva una certa disomogeneità non solo a livello nazionale, ma anche territoriale. Ciò che, invece, pare essere ancora abbastanza uniforme è la scarsa propensione dell’ospedale a comunicare con la medicina di territorio, per cui «non è raro che il medico di famiglia non sia al corrente né del ricovero di un proprio assistito né, tantomeno, della sua dimissione», interviene Domenico Crisarà, vicesegretario nazionale della Federazione italiana dei medici di medicina generale. «Il paziente, o il suo caregiver, quindi, deve agire da “postino”, presentandosi in ambulatorio con la lettera di dimissioni». In un Paese come il nostro, longevo e caratterizzato da una popolazione sempre più anziana e fragile e da un sistema sociale fatto di famiglie spesso disgregate e anziani soli, questa situazione è difficile da sostenere.

Lo stato dell’arte

Andrea Mandelli, presidente della Federazione degli ordini dei farmacisti italiani (Fofi), conferma quanto già accennato: «è evidente che il ritorno del paziente al domicilio dopo un intervento chirurgico o, ancora più spesso, dopo una riacutizzazione di una malattia cronica, porta spesso alcuni forti cambiamenti in termini di terapie, di stile di vita, insomma di gestione del paziente da parte dei professionisti della salute che l’avevano in carico sul territorio e dei caregiver, e richiede anche la consapevolezza delle mutate condizioni da parte del paziente stesso. Tutto questo rende necessari protocolli quantomeno per la comunicazione tra l’ospedale e medici, infermieri e farmacisti del territorio. Già alla fine del 2016, presso l’Istituto superiore di sanità si era costituito un tavolo di lavoro, cui aveva partecipato anche la Fofi, per definire innanzitutto i modelli di programmazione della transitional care, anche individuando aree in cui mettere alla prova modelli organizzativi, ma l’obiettivo di una prassi generalizzabile è ancora lontano».

Ciò che pare evidente è una certa riluttanza del sistema Paese ad abbandonare l’idea che la salute si curi nell’acuzie e che il luogo principe di questa cura sia l’ospedale. «Il periodo che stiamo vivendo ha più che mai evidenziato come tutto il sistema di cura sia centralizzato sull’ospedale, mentre il territorio è lasciato in qualche modo allo sbando. Negli ultimi anni poche risorse sono state riversate sui territori, mentre molte negli ospedali. Questo è un problema – sottolinea Draoli – perché se è vero che al momento l’ospedale è poco propenso a parlare con il territorio, lo è anche che spesso il territorio non c’è. È nostra convinzione, ma non solo, che si debba procedere in un certo senso al contrario, iniziare a strutturare il territorio per poi convincere l’ospedale che vale la pena investire in comunicazione». Al momento, l’anello tra ospedale e territorio è la famosa lettera di dimissione, rivolta soltanto al medico di base. «Non è prevista, per esempio, alcuna comunicazione al farmacista», evidenzia Mandelli. «Un problema, dato che spesso lo stesso paziente e chi se ne prende cura non ha ben chiaro lo scopo di questo documento. La dimostrazione è che, laddove riporti indicazioni sulle terapie farmacologiche, la lettera viene presentata in farmacia come se fosse una ricetta del Servizio sanitario regionale, mettendo il farmacista nella condizione di dover rifiutare la dispensazione dei farmaci, in ossequio alla legge, o di consegnarli comunque, agendo in scienza e coscienza, in attesa della prescrizione regolare, ma commettendo un’irregolarità».

Il farmacista di territorio e la Farmacia dei servizi

«Quando un soggetto rientra a domicilio dopo un ricovero, uno degli aspetti più spesso sottolineati è l’importanza di conoscere con precisione tutti i farmaci che il paziente assumeva prima dell’arrivo in ospedale. Questo significa non soltanto quelli prescritti dal medico di medicina generale, ma anche quelli prescritti da altri specialisti consultati privatamente o assunti in automedicazione. È quella che tecnicamente viene chiamata ricognizione farmacologica – interviene Mandelli La collaborazione del farmacista con gli altri professionisti della salute anche per questo capitolo della transitional care è un aspetto che rientra nel concetto di presa in carico del paziente, che in Italia ispira le linee guida della sperimentazione del modello della Farmacia dei servizi, le quali prevedono, infatti, tra le attività oggetto della sperimentazione stessa, proprio la ricognizione farmacologica».

Di Farmacia dei servizi abbiamo parlato con Antonello Mirone, Presidente di Federfarma Servizi, «La Legge di bilancio relativa al 2020 (legge 27 dicembre 2019, n. 160) prevedeva, ai commi 461 e 462, l’incremento di cinquanta milioni di euro da impiegare ex novo per le farmacie territoriali nel biennio 2021 e 2022. I fondi sono destinati a estendere a tutte le Regioni a statuto ordinario la sperimentazione sulla Farmacia dei servizi. Però, la pandemia ha rallentato lo sviluppo di questo piano. La farmacia, nel tempo, potrebbe diventare anche un presidio per ridurre il tasso di drop out da una terapia farmacologica e la conseguente riacutizzazione degli stati clinici. Siamo anche disponibili a fungere da punto di distribuzione delle terapie erogate dagli ospedali. Rispetto a una farmacia ospedaliera, abbiamo più tempo per costruire il rapporto con il paziente-cliente e, quindi, possiamo dispensare alcuni consigli aggiuntivi. Insomma, le possibilità potrebbero essere davvero molte, in parte già illustrate dai colleghi interpellati. Credo sarebbe importante disciplinare e coordinare al meglio questa evoluzione, perché vi sia uniformità quantomeno a livello regionale».

Come si vede, le tensioni verso un cambiamento di paradigma della presa in carico territoriale sono molte. Quello che forse ancora manca o è appena accennata è una visione uniforme e coordinata. Questa richiede tempo e volontà per essere sviluppata e costruita nei diversi territori perché sottende anche la creazione di relazioni. Dove esiste una relazione, la complessità indubbiamente aumenta, però, con questa cresce di norma anche la qualità del lavoro svolto e dei risultati ottenuti.

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