Nel caso si decida di iniziare una terapia farmacologica, quale sarebbe il trattamento di prima linea?
La scelta del farmaco per iniziare un trattamento antipertensivo è influenzata da vari fattori quali età, etnia e comorbidità. Principalmente si distinguono 3 gruppi di antipertensivi (regola ACD): Ace inibitori (A), calcio antagonisti (C) e diuretici (D). Un tempo facevano parte di questa categoria anche i beta bloccanti (B, regola ABCD), ora non sono più considerati appropriati per il trattamento iniziale dell’ipertensione a meno che non ci sia un’impellente ragione, per esempio, un’ischemia. I beta bloccanti si sono dimostrati essere meno efficaci rispetto ad altre classi di farmaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari maggiori, specialmente infarto, e meno efficaci rispetto ad Ace inibitori o calcio antagonisti nel ridurre il rischio di diabete, specialmente quando co-prescritti insieme a un diuretico tiazidico.
Comorbidità: la presenza di insufficienza cardiaca può essere indicazione di una terapia con Ace inibitori (o bloccanti dei recettori dell’angiotensina se la tosse secca, che a volte si sviluppa come effetto collaterale, diventasse un problema) anche in gruppi di pazienti in cui non sarebbe la scelta preferenziale per altre caratteristiche.
Età: se il paziente avesse meno di 55 anni dovrebbe essere prescritto un Ace inibitore (A) a meno che come etnia non fosse di colore. Ma con un paziente con più di 55 anni, un calcio antagonista o un diuretico sono la scelta più appropriata.
Etnia: se il paziente fosse nero, o discendente africano o caraibico, ma non razza mista, asiatico o cinese, le linee guida suggeriscono la prescrizione di un diuretico tiazidico o di un bloccante dei canali del calcio (riduzione frequenza cardiaca o diidropiridina), a prescindere dalla sua età.
I calcio antagonisti si suddividono principalmente in due classi: in grado di ridurre la frequenza cardiaca (verapamile e diltiazem) e no (nifedipina, amlodipina, nicardipina) che sono abbastanza simili dal punto di vista del profilo antipertensivo. I calcio antagonisti agiscono su diversi siti per rallentare l’entrata di calcio nelle cellule muscolari lisce, causando vasodilatazione e quindi riducendo la pressione cardiaca. Hanno diversi gradi di effetti inotropi negativi con verapamile con l’effetto più grande e nifedipina il più lieve. I calcio antagonisti con effetto inotropo negativo sono ovviamente controindicati in caso di scompenso cardiaco.
Quando si inizia un Ace inibitore è importante dire al paziente di prendere la prima dose al momento di andare a letto, in quanto ci può essere un brusco calo di pressione con conseguente capogiro e che se sviluppa tosse secca deve parlarne col medico o farmacista.
La tosse secca provocata dagli Ace inibitori pare sia dovuta a un incremento nei livelli di bradichinina. Gli Ace inibitori sono controindicati in pazienti con ipersensibilità agli ace inibitori, compreso angioedema, pazienti con nota o sospetta malattia reno-vascolare, e donne in stato di gravidanza.
Se l’antipertensivo scelto per primo non fosse sufficiente a mantenere la pressione entro livelli accettabili, dato che i beta bloccanti non sono più considerati un’opzione, il passo successivo sarebbe l’associazione di un farmaco della categoria C (calcio antagonista) o D (diuretico). Se questa associazione ancora non bastasse, si assocerebbe la rimanente classe di farmaci, arrivando a una tripla terapia.
Come diuretici di solito si scelgono i diuretici tiazidici, a meno che non sia presente anche un’ischemia, condizione che reintrodurrebbe i beta bloccanti tra le opzioni di trattamento.
Se anche la tripla terapia non portasse ancora agli effetti desiderati, si passerebbe agli agenti di quarta linea come gli alfa bloccanti (prazosina, doxazosina, terazosina) che agiscono come vasodilatatori sia a livello di arteriole sia vene, riducono la gittata cardiaca e hanno un effetto positivo sui livelli di colesterolo e trigliceridi.
Olga Tanda
Bibliografia
Rutter P, Community Pharmacy. Symptoms, Diagnosis and Treatment. Second Edition. Churchill Linvingstone Elesevier.
Dhillon, Raymond, Pharmacy Case Studies, Pharmaceutical Press.
Dodds, Drugs in use, Pharmaceutical Press.
