In Italia, poco più di 140 mila persone vivono con l’HIV, di cui circa 10 mila sono inconsapevoli del proprio stato. Nel 2024 le nuove diagnosi sono state 4 nuove ogni 100 mila residenti. L’infezione è oggi curabile e consente ai pazienti una qualità e una speranza di vita paragonabili a quelle di una persona HIV-: queste persone, infatti, una volta a regime terapeutico, non possono contagiare e non possono sviluppare l’AIDS.
L’efficacia delle terapie però deve andare di pari passo con un percorso clinico efficace. Oggi il protocollo di presa in carico prevede una prima visita infettivologica presso una struttura ospedaliera entro 48 ore dalla richiesta: «Qui vengono eseguiti gli esami necessari, attivata l’esenzione per patologia cronica e immediatamente prescritta la terapia», spiega Silvia Nozza, infettivologa presso l’unità di Malattie infettive dell’ospedale San Raffaele Turro di Milano.
Il primo approccio terapeutico
Come abbiamo già spiegato nella prima parte di questo servizio, uscita sul numero di gennaio, oggi disponiamo di un’ampia gamma di antiretrovirali e di possibili combinazioni tra di essi: sono prescritti al paziente in funzione delle indicazioni che vengono dalle diverse linee guida.
Tuttavia, al momento della diagnosi il primo obiettivo è sempre quello di agire rapidamente per controllare la replicazione virale e quindi ridurre immediatamente il rischio di contagio. Solo in seconda battuta si procede con i test di resistenza del virus ai farmaci, di fatto l’analogo di un antibiogramma per i batteri: una volta individuate eventuali resistenze si confermano o sostituiscono i principi attivi scelti in fase iniziale.
La terapia cronica
«Dopo il primo mese di terapia si ripetono i test, eseguiti nuovamente ogni tre mesi», prosegue Nozza. Se tutto procede regolarmente, i controlli avvengono ogni due anni. Una stessa terapia antiretrovirale può essere continuata anche a vita: «In alcuni casi può essere invece necessario sostituirla ad esempio a causa di interazioni con farmaci che nel corso della vita il paziente può dover assumere – dice Nozza – ad esempio alcuni chemioterapici».
Ciò che è comunque importante, vista la cronicità della terapia, è che questa sia adatta anche allo stile di vita del paziente e alle sue abitudini – ad esempio quanto a orari e modalità di somministrazione. Naturalmente vengono condotti nel tempo anche eventuali altri esami per valutare eventuali condizioni correlate e sono eseguiti le vaccinazioni indicate dalle linee guida per i pazienti HIV+.
La rivoluzione dell’aderenza
La terapia antiretrovirale è evoluta nel tempo dai cocktail di farmaci impiegati negli anni Ottanta e Novanta, che costringevano il paziente ad assumere un elevato numero di compresse al giorno, a farmaci assunti in unica dose giornaliera. Ma anche in questo caso resta un problema di aderenza terapeutica: per essere efficaci, le nuove terapie antiretrovirali devono essere assunte regolarmente e allo stesso orario.
La paura di dimenticare una dose può essere pertanto causa di stress. Da questo punto di vista, una grande svolta è rappresentata dalle terapie long acting, costituite da iniezioni effettuate a lunga distanza l’una dall’altra. «Possono essere prescritte solo in fase di mantenimento, quando cioè il paziente è ormai stabilizzato da un punto di vista virologico e immunitario – dice l’infettivologa – Si tratta di farmaci a lento rilascio assunti in doppia iniezione una volta ogni due mesi». Nuovi studi in corso ne stanno inoltre valutando l’efficacia anche in persone con carica virale positiva.
Impatto sul lungo termine
A prescindere dal regime, l’assunzione cronica dei farmaci può inevitabilmente causare rischi sul lungo periodo. «Nonostante gli attuali antiretrovirali siano oggi ben tollerati, è necessario un monitoraggio renale ed epatico attento», aggiunge Nozza. Non solo: alcuni possono causare un incremento dei livelli di colesterolo e per questo è fondamentale un suo dosaggio periodico e screening cardiovascolari più precoci e attenti rispetto a quelli suggeriti alla popolazione generale.
«Va poi tenuto presente che i farmaci che prescriviamo possono avere qualche effetto indesiderato, come ad esempio l’insonnia o disturbi gastrointestinali, comunque presenti in una minima percentuale di persone». In questo senso il supporto del medico di medicina generale ma anche del farmacista può essere utile a controllare piccole e grandi problematiche farmaco-correlate.
L’infiammazione sistemica
L’altro impatto sul lungo periodo riguarda l’infezione stessa: una persona HIV+ può contare oggi su un’ottima qualità di vita, grazie alle terapie antiretrovirali. Tuttavia, anche quando ben controllata, la sieropositività può predisporre a un maggior rischio di altre condizioni.
È ad esempio noto che molti pazienti sviluppano una condizione di infiammazione sistemica cronica che, nel tempo, può aumentare l’incidenza di malattie cardiovascolari e di alcuni tipi di tumore. Perciò, accanto al monitoraggio virologico, il paziente HIV+ dovrebbe essere sottoposto a programmi di screening più serrati, in particolare per le neoplasie correlate all’HPV. Inoltre, potrebbe essere necessario introdurre terapie preventive aggiuntive, come l’assunzione precoce di statine con lo scopo di ridurre il rischio cardiovascolare.
Il sogno (ancora fermo) del vaccino
Nonostante i progressi farmacologici, un vaccino capace di prevenire in modo definitivo l’infezione da HIV non è stato mai sviluppato nonostante i tantissimi studi a riguardo: «La ragione è che non si riesce a individuare una parte del virus che sia stabile e non mutata, così da impiegarla come target del vaccino – spiega Silvia Nozza -. Lo dimostra l’ennesimo fallimento datato 2023, quando lo studio MOSAICO è stato sospeso: l’unico candidato vaccinale arrivato a una fase clinica avanzata si è dimostrato sicuro, ma privo di efficacia. L’HIV è estremamente variabile e la Gp120, la proteina che permette al virus di entrare nella cellula, ha una elevata variabilità. Indurre anticorpi che la blocchino in modo stabile è quindi estremamente complicato». Oltre ai vaccini preventivi, finora falliti, sono in studio vaccini terapeutici che permetterebbero alle persone con infezione da HIV di non assumere più la terapia: i risultati, però, sono ancora preliminari.
Altri impieghi delle terapie antiretrovirali
PrEP: prevenzione efficace
Oggi le terapie antiretrovirali dell’HIV vengono impiegate, con schemi differenti, anche a scopo preventivo: da un lato c’è la PrEP (profilassi pre-esposizione) a cui abbiamo già dedicato un servizio sul numero di gennaio 2025. Impiegata da soggetti HIV- secondo protocolli definiti e nel contesto di un percorso che prevede test ravvicinati per identificare precocemente diverse IST, la PrEP si basa sull’impiego di due antiretrovirali in unica compressa. Rappresenta oggi uno strumento estremamente efficace per prevenzione l’infezione.
PEP: la tempestività è fondamentale
Discorso diverso per la PEP (profilassi post-esposizione), trattamento di 4 settimane con tre antiretrovirali intrapreso da pazienti HIV- a rischio di aver contratto il virus, con lo scopo di ridurre le possibilità di contagio: «Viene somministrata quando non si conosce lo stato sierologico della persona potenzialmente infettante oppure, se HIV+, la sua viremia al momento del contatto – spiega Silvia Nozza -. La terapia ha un’efficacia superiore al 90% a patto che venga iniziata non oltre le 48 ore». Durante il trattamento sono previsti dei controlli per verificarne la tollerabilità.
Quando è impiegata la PEP
Le linee guida italiane sull’utilizzo dei farmaci antiretrovirali indicano i casi in cui la PEP è raccomandata:
- Esposizione professionale. Riguarda il rischio corso da personale sanitario in queste circostanze:
- Puntura con ago usato in vena o arteria oppure lesione profonda con ago o tagliente visibilmente contaminati da sangue, nel caso in cui il paziente sia HIV+ con viremia rilevabile oppure HIV- ma con storia o patologia in atto indicative di un’esposizione al rischio molto recente. Se lo stato sierologico non è noto, la PEP è raccomandata in attesa del risultato del test HIV o se la persona si rifiuta di farlo;
- Contaminazione congiuntivale con sangue o liquor, solo se il paziente è HIV+ con viremia rilevabile;
- Esposizione a materiale a elevata concentrazione virale con qualsiasi modalità;
- Trasmissione sessuale. Riguarda tutta la popolazione, in questi casi:
- Rapporto recettivo anale o vaginale (con o senza eiaculazione interna) o eiaculazione in bocca, solo se il partner è HIV+ e carica virale rilevabile oppure HIV- ma con storia o patologia in atto indicative di un’esposizione al rischio molto recente;
- Rapporto insertivo anale o vaginale, solo se il partner è HIV+ e carica virale rilevabile.
