Antigene prostatico specifico: la curva basale del singolo paziente

analisi PSASi parla spesso di allarmismo a proposito di PSA, ma è giusto parlare di corretta interpretazione dei valori di questo antigene e farne un uso appropriato. La quantificazione del PSA in farmacia dovrebbe necessariamente essere un dosaggio di screening “intelligente”.

Per prima cosa è necessario dimenticare completamente l’associazione, spesso erroneamente tracciata, tra patologia neoplastica e PSA. Esattamente come tutti i marcatori tumorali questi non possono avere utilità immediata e fra tutte le potenziali applicazioni le più fruttuose sono quelle relative alla valutazione di risposta terapeutica o al precoce riconoscimento di recidive tumorali. Per chiarire il tutto è necessario definire tre importanti concetti.

Attività e dimensione della ghiandola

La prostata dell’uomo adulto è un organo di circa 20 g che circonda l’uretra posteriore, un suo qualsiasi ingrandimento può facilmente causare un’ostruzione al flusso di urina. La prostata immatura non secerne ed è impalpabile prima della pubertà, ma nell’adulto è in continuo stato di attività, e secondo il grado di stimolazione androgenica, emette da 0,5 a 2 ml di secreto al giorno, espulso con l’urina. Lo sperma, che si compone abbondantemente del secreto prostatico, si coagula rapidamente dopo l’eiaculazione, ma un’importante glicoproteina, che funziona come enzima proteolitico, impedisce l’aggregazione del secreto dei dotti prostatici: l’antigene prostatico specifico, comunemente conosciuto come PSA.

A questo punto si crea immediatamente un’importante correlazione: l’antigene prostatico specifico, contenuto nel secreto, è proporzionale all’attività della ghiandola, alle sue stimolazioni esterne e alla sua dimensione. Ecco quindi svelato un primo inghippo: spesso si tende a confondere un marcatore di attività ghiandolare con un marcatore tumorale. La connessione esiste, perché la ghiandola ammalata aumenterebbe l’attività secernente, ma ciò non significa il contrario.

L’importanza dell’età

A questo punto entra in gioco un nuovo fattore complicante: l’ipertrofia prostatica. Si tratta di una risposta adattiva cellulare che compare con l’avanzare dell’età, raramente prima dei 40 anni. L’incidenza reale non è conosciuta, ma aumenta gradualmente con l’età, fino a trovare un picco dell’80 % dei novantenni. Sintomi ostruttivi si verificano più frequentemente tra i 60 e i 70 anni, quando il 65% degli uomini ha già un’ipertrofia.

In realtà, i responsabili di questo ingrossamento sono quasi sempre fibromiomi, derivanti da proliferazione anomala del tessuto muscolare o connettivale che circonda i condotti delle ghiandole uretrali.

Ha senso usare il dosaggio singolo del PSA come screening per la prevenzione del tumore prostatico, se già il 65 % degli uomini sopra i 59 anni, ha una ghiandola più grande del normale, e quindi avrebbe un dosaggio del PSA sopra il normale?

Proprio per questo motivo più ricercatori definiscono l’uso in screening del singolo valore di PSA dubbio (Polascik TJ et al, Prostate specific antigen: a decade of discovery – what we have learned and where we are going, J Urol 1999;162:293–306).

Anche il metodo di “aggiustare” la quantificazione del PSA con l’età del singolo paziente rischierebbe di creare falsi negativi in soggetti anziani e falsi positivi in soggetti giovani

(Hans-Joachim Luboldt et al, Age-Specific Reference Ranges for Prostate-Specific Antigen as a Marker for Prostate Cancer, Universitä tsklinikum, Klinik für Urologie, Hufeland 55, 45122 Essen, Germany, 2007).

L’anormalità di laboratorio

A questi fattori complicanti è necessario inserire un altro concetto: il significato di valore anormale di laboratorio. Essere al di fuori del range di normalità non significa “patologia”, l’organismo biologico può produrre in quantità diversa l’analita. Questa caratteristica è valida per tutti i valori di laboratorio. Di conseguenza un paziente potrebbe produrre maggiori quantità di antigene prostatico rispetto al normale senza avere risvolti patologici, pur possedendo una ghiandola dimensionalmente normale. Infatti il PSA è generalmente valutato con riferimento a un valore soglia calcolato sulla base della distribuzione del marcatore nei soggetti normali.

Ma la correlazione con l’età o con le variabili biologiche del singolo soggetto?

Secondo moltissime ricerche, i cut off del PSA sono fortemente correlati con l’eta, tanto che 4 ng risulterebbero accettabili fino a 59 anni, mentre 4,5 fino a 69 anni.

Un dilemma critico è rappresentato dalla sovrapposizione fra soggetti con cancro confinato all’organo e soggetti con ipertrofia che hanno un valore di PSA tra 4 e 10 ng/ml. Inoltre il 25- 30% di pazienti con neoplasia prostatica hanno il PSA compreso tra il 2,5 e i 4 ng/ml.

In realtà la correlazione con l’età ha evidenziato l’aumento di incidenza di ipertrofia prostatica benigna con l’età, ma senza una diretta correlazione con la patologia tumorale. (Babaian RJ et al, The distribution of prostate specific antigen in men without clinical or pathological evidence of prostate cancer: relationship to gland volume and age. J Urol 1992;147:837–40). Oggi quindi il valore di 4 ng/ml deve essere considerato un valore soglia positivo/negativo convenzionale, caratterizzato da un basso valore predittivo sia negativo sia positivo e correlato fortemente ad altri criteri decisionali.

Aumenti del PSA fino a 10 – 20 volte rispetto al valore normale si osserva nelle prostatiti, nelle ritenzioni urinarie, nelle stimolazioni sportive alle quali è soggetta la ghiandola dopo giornate di corsa o di bicicletta, senza dimenticare i rapporti sessuali nelle ore precedenti al dosaggio dell’antigene.

A questo punto cosa è più importante?

Una metodica nuova e intelligente fino a ora poco usata: la curva di andamento.

Si inizia a usare il valore in modo costruttivo, frequente, fino a costruire una linea conduttiva del singolo paziente. Questo vale sia per il laboratorio convenzionale sia per l’autodiagnostica in farmacia. Anzi, forse, è maggiormente raggiungibile nelle farmacie grazie al rapporto di amicizia e collaborazione che il paziente trova nella farmacia di fiducia, che frequenta regolarmente e con maggiore stabilità.

Il concetto è semplice: suggerire un periodico autocontrollo del cliente disegnando una linea di andamento del PSA del singolo paziente.

Con questa metodica è possibile isolare molti falsi positivi e negativi rispetto alla metodica di dosaggio “random” sulla popolazione, un po’ come avviene, al contrario, con lo screening del tumore al colon retto con la ricerca del sangue occulto nelle feci.

Quindi il metodo più corretto per l’utilizzo di questo marcatore è costruito con il tempo e si basa sulla conoscenza diretta del paziente che frequenta il laboratorio di autodiagnostica della farmacia. Con questa metodica, ormai considerata da molti medici in letteratura come la più “intelligente”, è possibile rendere il PSA un buon relatore dello stato di attività ghiandolare del singolo paziente e, nel caso di sbalzi repentini rispetto all’andamento normale, questo può rivelarsi utile nell’approfondire possibili forme di natura neoplastica.

Come costruire la curva basale del paziente

Al primo dosaggio si richiede al paziente l’età, l’assenza di sintomi di prostatite, l’assenza di precedenti stimolazioni che possono alterare in senso positivo la quantificazioni dell’analita.

Si esegue una prima quantificazione “basale”. Ogni 4/5 mesi si esegue la quantificazione del PSA, sempre in assenza delle influenze citate.

Chiaramente, la frequenza dei dosaggi consigliati ed effettuati sul paziente sono proporzionali a eventuale familiarità per patologie neoplastiche riferite all’organo in questione.

Il primo valore calcolato, potrebbe essere a questo punto nella normalità oppure no. Se il valore è nella normalità si prosegue con la quantificazione periodica, altrimenti si opta per un’indagine che chiameremo di “collocamento” mediante ecografia prostatica, dosaggio del PSA free (frazione libera) ed eventuale accertamento urologico. Il paziente a questo punto potrebbe risultare sanissimo, ma con valore basale anormale. Se ogni 4/5 mesi mantiene la sua stabilità, tutto risulterebbe normale nel suo caso.

In tutti i casi, il campanello di allarme risulta essere lo sbalzo repentino del suo valore basale.

Questo potrebbe correlarsi in modo nettamente più significativo con lo stato di attività cellulare della ghiandola, in una visione più “istopatologica” che della complessiva attività ghiandolare.

La secrezione prostatica

È un liquido lattiginoso che contiene acido citrico, colina, cefalina, colesterolo, elettroliti, proteine ed enzini vari. Il pH è circa 6,6 e il contenuto di calcio è più alto di quello del plasma.

Federico Culzoni