BPCO, dalle cause all’approccio terapeutico

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Sottodiagnosticata e spesso trascurata, per quanto potenzialmente letale. Sono forse questi gli aggettivi che danno la migliore connotazione alla broncopneumopatia cronica ostruttiva, termine è impiegato per indicare le malattie polmonari croniche – nella fattispecie la bronchite cronica e l’enfisema – in cui la respirazione è gravemente limitata a causa di danni e infiammazione dei polmoni.

Se si confrontano il numero di casi diagnosticati, che in Italia sono poche centinaia di migliaia, con le stime di prevalenza basate sul numero di fumatori, emerge come nel nostro Paese due malati su tre non sappiano di essere affetti da Bpco. Nel 70-80% dei casi, infatti, i pazienti non ricevono una diagnosi a causa della sottovalutazione dei sintomi della patologia, che tendono a comparire tardi, quando la distruzione polmonare è ormai superiore a un terzo.

 

Un messaggio importante, da sottolineare sin d’ora, è che la Bpco può essere prevenuta e trattata ma è progressiva ed è un’importante causa di mortalità, morbilità e costi sanitari a livello internazionale: attualmente è la quinta causa di mortalità al mondo e l’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms) prevede che salirà al terzo posto entro il 2030. La Bpco, d’altra parte, è l’unica causa di morte di cui è aumentata la prevalenza nei paesi sviluppati nel corso degli ultimi 40 anni. L’Oms stima che in tutto il mondo 80 milioni di persone soffrano di Bpco da moderata a grave. Nel solo 2005, tre milioni di persone sono decedute a causa di questa patologia; questo dato corrisponde al 5% dei decessi in tutto il mondo, dove si stima che ogni ora la BPCO uccida oltre 250 persone, ovvero una ogni 15 secondi. È inoltre costosa da gestire e la spesa sanitaria annua per questa malattia ammonta a oltre 10 miliardi di euro nella sola Europa. In Italia la prevalenza della Bpco si attesta attorno all’8-12% della popolazione adulta. Nel nostro Paese i fumatori rappresentano infatti il 27% della popolazione e mediamente viene colpito da Bpco un fumatore su tre. A livello europeo la prevalenza della patologia è in linea con i dati italiani, con alcune differenze significative per i paesi dell’Est, dove raggiunge il 12-15% della popolazione adulta, e per i paesi nordici, dove scende attorno al 5% per effetto delle significative campagne antifumo.

Manifestazioni e conseguenze

I principali sintomi della Bpco sono mancanza di respiro (dispnea), tosse cronica, produzione eccessiva di espettorato e scarsa tolleranza agli sforzi fisici anche modesti, come salire le scale, camminare a passo sostenuto e svolgere le normali faccende quotidiane. Questi sintomi variano a seconda dell’individuo e della gravità della malattia. Nei casi lievi, tosse, catarro e dispnea potrebbero essere presenti soltanto in inverno o dopo un raffreddore, mentre gli individui colpiti più gravemente potrebbero soffrire di forte dispnea ogni giorno. È stato suggerito che i sintomi di tosse cronica ed espettorazione siano un indicatore di un’infiammazione bronchiale sottostante e un fattore di rischio indipendente per riacutizzazioni frequenti. D’altra parte i pazienti presentano generalmente periodi di malattia stabile, durante i quali il deterioramento della funzionalità polmonare è lento e progressivo, inframmezzati da riacutizzazioni periodiche, di cui si parlerà più avanti e  che possono comportare il ricovero in ospedale.

L’infiammazione cronica nella Bpco causa cambiamenti strutturali e restringimento progressivo delle vie respiratorie. In generale, i cambiamenti infiammatori e strutturali nelle vie respiratorie aumentano con la gravità della malattia, e una volta iniziati, non si arrestano neanche quando l’individuo smette di fumare.

I fattori di rischio

La Bpco è una patologia multifattoriale. Il principale fattore di rischio è rappresentato dal fumo di sigaretta e dal fumo passivo. Tutti i fumatori, infatti, presentano dei fenomeni infiammatori distruttivi e di rimodellamento delle vie respiratorie periferiche; il 20-40% di essi arriva poi alla malattia conclamata. La manifestazione della patologia dipende sia dal numero di sigarette fumate che dalla suscettibilità individuale, poiché la predisposizione genetica costituisce un fattore di rischio di tipo individuale. Oltre al fumo di tabacco, altri fattori interagiscono con la genesi della patologia. L’esposizione professionale a sostanze irritanti (polveri, agenti chimici, fumi e vapori) e l’inquinamento atmosferico e domestico sono stati infatti riconosciuti come cause di induzione o aggravamento dei sintomi. La predisposizione genetica è inoltre una possibile spiegazione della diversa incidenza e gravità della Bpco in fumatori assimilabili per durata e quantità di abitudine al fumo, così come dell’insorgenza della patologia nei non fumatori. Le infezioni delle vie respiratorie (soprattutto l’influenza e le infezioni batteriche, ma anche il comune raffreddore) sono infine causa frequente di riacutizzazioni.

La diagnosi

L’identificazione precoce della Bpco è molto importante per intervenire prima che i pazienti giungano a uno stadio avanzato della patologia, quando la sua gestione diventa difficile e la disabilità notevole. A tal proposito, è fondamentale effettuare una spirometria, in particolare nei soggetti fumatori o esposti ad altri fattori di rischio che presentino sintomi quali tosse, espettorato e mancanza di fiato durante lo sforzo fisico. La diagnosi di Bpco si basa principalmente su criteri funzionali respiratori rilevabili attraverso la spirometria, in particolare sul Vems (Volume Espiratorio Massimo al Primo Secondo). Infatti, se in assenza di patologia una persona è in grado di espirare molta aria in poco tempo, un individuo affetto da Bpco espira meno aria e in un tempo più lungo. L’espirazione difficoltosa si traduce poi in un’inspirazione altrettanto problematica, poiché i polmoni risultano ancora pieni di aria. Il grado di ostruzione così rilevato consente non solo di accertare la presenza della patologia, ma anche di determinarne il grado di severità. Se poi è già presente insufficienza respiratoria, possono risultare indicati anche dei controlli dell’emogasanalisi arteriosa (esame della pressione parziale di ossigeno e di anidride carbonica nel sangue arterioso, come indice della funzionalità del polmone), utili a stabilire se il danno respiratorio progredisce con maggiore o minore rapidità.

Il problema delle riacutizzazioni

Le riacutizzazioni sono episodi di peggioramento dei sintomi dei pazienti e determinano una notevole morbilità e mortalità. Le riacutizzazioni della Bpco sono associate a un aumento dell’infiammazione respiratoria e sistemica, nonché a cambiamenti fisiologici nei polmoni. Comprendono aumento della dispnea e tosse cronica, produzione di muco, affaticamento estremo e altri segni di deterioramento dello stato di salute. Sono scatenate prevalentemente da virus e batteri respiratori che infettano le vie respiratorie inferiori e ne aumentano l’infiammazione. I pazienti con riacutizzazioni frequenti presentano livelli basali maggiori di infiammazione rispetto ai pazienti con riacutizzazioni non frequenti, a indicare che i pazienti con infiammazione non controllata potrebbero essere più soggetti a riacutizzazioni frequenti.

La terapia

Una gestione efficace della Bpco dovrebbe mirare a migliorare il controllo quotidiano della malattia, comprendendo azioni tese ad alleviare i sintomi e a migliorare la tolleranza sotto sforzo e la qualità della vita. Un altro obiettivo importante è legato alla riduzione del rischio futuro e comprende azioni mirate a prevenire e trattare le riacutizzazioni, prevenire la progressione della malattia, prevenire e trattare le complicazioni e le comorbilità, nonché a ridurre la mortalità.

I piani terapeutici per la Bpco dovrebbero comprendere interventi sia farmacologici sia non farmacologici, quali la riduzione dei fattori di rischio e programmi di counselling e riabilitazione polmonare per i pazienti.

Consigli per i pazienti

Smettere di fumare ed evitare il fumo passivo
Seguire il piano di cura prescritto dal medico (farmacie controlli periodici)
Seguire i programmi di riabilitazione consigliati
Effettuare ogni anno la vaccinazione antinfluenzale e ogni cinque anni l’antipneumococcica
Prendere le precauzioni per prevenire le infezioni delle prime vie respiratorie
Evitare il più possibile di esporsi all’inquinamento, in casa (fumi, polveri, detersivi) e fuori
Trascorrere del tempo in ambienti salubri (parchi, giardini, località di mare e di montagna)
Seguire un’alimentazione sana e praticare regolarmente un’attività fisica
Le direttive internazionali, quali le linee guida Gold (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) prevedono che il trattamento della Bpco stabile debba essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della patologia. È  stato invece osservato come, nella pratica clinica, il 50-60% dei pazienti sia sottoposto a trattamenti inappropriati, poiché le combinazioni fisse di broncodilatatori e corticosteroidi inalatori, che dovrebbero essere riservate ai pazienti appartenenti alle fasce gravi e molto gravi, vengono prescritte anche nelle fasce moderate o addirittura lievi.

Piercarlo Salari

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