Cura del paziente sul territorio: quali le sinergie in campo?

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Serve collaborazione tra le diverse figure sanitarie per la cura del paziente, soprattutto in un periodo così delicato condizionato dall’emergenza Coronavirus. Vediamo quali sono le idee e le proposte organizzative per avvicinare la cura al cittadino

La diffusione della pandemia da Covid-19 ha messo sotto pressione il Servizio sanitario nazionale arrivando a saturare i reparti ospedalieri di urgenza ed emergenza e costringendo a chiudere molti settori specialistici per la temporanea impossibilità di garantire le norme necessarie al contenimento di una ulteriore diffusione del virus. Questa situazione è stata sotto gli occhi di tutti e ha portato a ricadute a volte drammatiche. I pazienti affetti da malattie croniche hanno visto saltare completamente i controlli periodici e sono stati in molti a perdere l’aderenza alla terapia, con tutte le conseguenze del caso. Il terrore di avvicinarsi alle strutture pubbliche ha portato a un aumento di morti documentato, a seguito di episodi cardiovascolari acuti per i quali i pazienti si sono rivolti al pronto soccorso troppo tardi rispetto a quando sarebbe stato necessario un intervento. Ancora a giugno, i pochi reparti ospedalieri rimasti aperti o che gradualmente venivano riaperti (per esempio, otorino, oculistica, riabilitazione per malattie degenerative) erano presi d’assalto dalla mole di pazienti rimasti “scoperti” nelle strutture più vicine a casa.

Novità per la dispensazione

Il reperimento di farmaci distribuiti in modo diretto da strutture ospedaliere è diventato, in molti casi, estremamente difficoltoso: in molti ritengono che in futuro andrà modificato il sistema di distribuzione e le norme che lo regolano, rivalutando il canale farmacia. La variazione improvvisa della possibilità di accesso allo studio del proprio medico di medicina generale ha imposto agli informatici e al legislatore la necessità di intervenire tempestivamente per consentire al cittadino di approvvigionarsi di farmaci senza la necessità di recarsi fisicamente dal medico per ritirare la ricetta. È stata prevista, quindi, la possibilità di andare in farmacia con un numero che, abbinato al codice fiscale del cittadino, consentisse al farmacista di stampare la ricetta tramite gestionale e di erogare i prodotti. Una bella rivoluzione. Preziosi cambiamenti che rimarranno di utilità anche nel futuro quando l’emergenza sarà finita. Non avrebbe senso smontarli e tornare alla situazione precedente.

Ragionare sul futuro

Alla luce di quanto accaduto, da più parti è sorta la necessità di fermarsi e di ragionare per progettare alcuni cambiamenti per il futuro della sanità capaci di andare incontro il più possibile alle nuove esigenze dei cittadini. Come è emerso in modo eclatante negli ultimi mesi, siamo tutti coinvolti, tutti pazienti potenziali, tutti responsabili della salute e del benessere degli altri.

Il virus è estremamente democratico. Non fa distinzioni per nessuno. Tutti gli attori che ruotano intorno al paziente nel mondo della sanità hanno qualcosa da dire, proposte da fare, per impostare in modo proficuo nuove modalità d’azione che partano oggi ma che vadano a beneficio delle generazioni future. Bisogna essere un po’ visionari per immaginare scenari nuovi. Ecco alcuni pareri.

Il micro-team

Secondo Giacomo Caudo presidente nazionale Fimmg, la Federazione dei medici di medicina generale, il primo mattone che dovrà caratterizzare la medicina del territorio è il micro-team.

«L’organizzazione del territorio risente da un punto di vista culturale di quello che è il meccanismo organizzativo stesso dell’ospedale; si è cercato, in altre parole, di riprodurlo sul territorio creando organizzazioni di tipo gerarchico. Una visione a nostro avviso non corretta perché sul territorio, più che un’integrazione collaborativa dei professionisti, serve un’integrazione delle professionalità e delle competenze delle funzioni dei professionisti che ivi lavorano. Questo anche al fine di garantire quel valore fondamentale di prossimità di cura che caratterizza il territorio rispetto all’ospedale. C’è quindi una necessità di riorganizzazione. Per questo la Fimmg definisce come unità base della funzione della medicina territoriale il micro-team, un modello di organizzazione tra professionalità diverse rappresentate dal medico di medicina generale, un collaboratore di studio e un infermiere.

A questa unità di base, che può essere vicina al cittadino per poter fornire le cure territoriali di cui necessita, si potranno “agganciare”, per un’integrazione delle competenze, ulteriori figure professionali – specialisti ambulatoriali, farmacisti, altre figure sanitarie che si trovano all’interno del servizio territoriale – e tutte dovranno avere la possibilità di interagire tra loro, anche attraverso le moderne tecnologie, il teleconsulto, strumenti che abbiamo, in un certo senso, riscoperto a seguito del distanziamento sociale imposto dalla pandemia. Cardine di questo modello è il rapporto fiduciario, valore fondamentale per la medicina generale, che si viene a instaurare tra il professionista e l’assistito, rapporto che possiamo definire di tipo longitudinale, di accompagnamento nel percorso di cura del cittadino».

Serve l’infermiere di famiglia

Nicola Draoli, componente del comitato centrale della Federazione nazionale ordini professioni infermieristiche (Fnopi), denuncia la mancanza ben nota di migliaia di infermieri in Italia per garantire le cure sul territorio necessarie alla popolazione.

«I numeri parlano di 50.000 unità mancanti di cui 30.000 sul territorio», segnala Draoli. «Dieci regioni italiane non riescono ad adempiere ai Lea (Livelli essenziali di assistenza) a causa di queste carenze», avverte. «Si pensi che l’Assistenza domiciliare integrata (Adi) nella popolazione anziana è scesa dall’1,9% nel 2005 all’1,2% nel 2015 e non certamente per una diminuzione di esigenze da parte della popolazione. La figura di un infermiere di famiglia manca e sarebbe invece essenziale all’interno di un’equipe multiprofessionale sul territorio capace di garantire tutte le prestazioni sanitarie non complesse, che non richiedano, quindi, necessariamente l’ospedalizzazione. Si dovrebbe garantire tutto il garantibile per la tutela della salute delle persone e per il loro benessere e comfort», spiega con enfasi Draoli. E aggiunge: «l’ideale sarebbe intercettare le esigenze di salute delle persone in modo preventivo, conoscendole, educandole e prendendole in carico direttamente sul territorio». In accordo con altri pareri, Draoli conferma che questi propositi si potrebbero realizzare sfruttando maggiormente le potenzialità offerte dalla tecnologia. «Il fascicolo sanitario elettronico, per esempio, è sottoutilizzato anche da parte dei professionisti. Un nucleo di persone specializzate ben coordinato eviterebbe al cittadino di dover bussare a cento porte diverse per avere cento servizi frammentati e non dialoganti tra loro». Tra le figure coinvolte, oltre al medico di famiglia, il farmacista e l’infermiere di comunità, Draoli ritiene che sarebbe utile la presenza dell’assistente sociale e dello psicologo. «Serve studiare piattaforme informatiche comuni che condividano i flussi informativi e che facciano dialogare le varie figure nell’interesse del paziente, per risolvere i suoi problemi. È assolutamente necessario, inoltre, snellire i percorsi prescrittivi anche per l’erogazione di presidi e ausili, diminuendo la burocratizzazione ipertrofica che esiste oggi», conclude.

Le associazioni regionali di distretto

«La governance da parte del distretto è imprescindibile e serve da garanzia per il cittadino». A parlare è Gennaro Volpe, riconfermato nel maggio 2019 per il triennio 2020/22 alla guida della Confederazione delle associazioni regionali di distretto (Card). «Il Sistema sanitario nazionale non può essere efficiente e funzionare bene se non è affiancato da una base operativa forte sul territorio», aggiunge. Per Volpe è necessario lavorare insieme per prendere in carico il paziente e accompagnarlo nella gestione delle sue necessità di salute. «Il distretto andrebbe innovato creando un contenitore, una porta unica di ingresso a cui possa accedere l’intera équipe messa a disposizione del cittadino sul territorio, una home care team, una squadra di azione domiciliare. Per fare questo il distretto dovrebbe avere più forza, più strumenti, più mandati e maggiori risorse. Si deve creare una integrazione verticale tra cure di base e specialistiche e un livello orizzontale per quanto riguarda la parte sociosanitaria», propone Volpe.

«È stata necessaria la pandemia per far emergere l’importanza dei valori di cura sul territorio. La realizzazione delle Usca, le Unità speciali di continuità assistenziale, è stata una delle maggiori innovazioni di questo periodo, da mantenere in futuro. È la squadra operativa che da sempre aspettavamo».

FOFI: una stretta collaborazione tra le diverse figure sanitarie

Fin dal 2006 la FOFI, la Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani si è fatta promotrice di un rinnovamento, di un cambio di passo, per il farmacista, con l’obiettivo di creare una farmacia sempre più integrata nell’assistenza territoriale, tenendo conto del mutamento sociale del Paese con il continuo incremento della popolazione anziana, dell’aumento dei malati cronici, del graduale cambiamento della famiglia non più sufficiente come rete di protezione per anziani e malati.

Il documento programmatico che ne scaturì diede il la alla Farmacia dei servizi le cui basi legislative risiedono nella Legge n. 69 del 18 giugno 2009, nel D. Lgs. n. 153 approvati 3 ottobre 2009 e dalla successiva emanazione dei decreti attuativi che hanno individuato nuovi servizi a forte valenza socio-sanitaria erogabili dalle farmacie di comunità, poi configurate come “strutture di servizio”, da effettuare nell’ambito del Ssn. «Penso a come avremmo potuto reagire alla fase di lockdown se la Farmacia dei servizi, fosse già stata finanziata nel 2009 e fosse entrata a regime con la possibilità, per esempio, di offrire prestazioni di telemedicina, mi chiedo che risposta sistemica avrebbe potuto dare il territorio in questa pandemia, soprattutto per i pazienti non Covid che non riuscivano ad accedere a ospedali e ambulatori», afferma il presidente di FOFI Andrea Mandelli.

«Quello che ci deve insegnare questa pagina di storia è che la medicina di territorio va potenziata facendo leva sul team costituito da medico, farmacista, infermiere, operatori sanitari. Queste figure devono ragionare insieme per trovare un equilibrio che non sottragga a nessuno le sue competenze specifiche ma le compenetri mettendo al centro il paziente, così da poter dare una risposta ai bisogni del cittadino efficace sotto il profilo clinico e tale da evitare il sovraccarico delle strutture di secondo livello e, in ultima analisi, economicamente sostenibile. Se creiamo sul territorio una rete assistenziale integrata e capillare, cui il cittadino possa accedere rapidamente e che possa farsi carico della cronicità e della continuità delle cure avremo davvero raggiunto un nuovo equilibrio per il Servizio sanitario nazionale».

Molte opportunità di servizio dalla farmacia

«La rete delle farmacie italiane ha tenuto durante l’emergenza sanitaria e il lockdown, dimostrandosi un efficiente presidio sanitario sul territorio, sempre aperto e pronto ad accogliere i propri pazienti». Roberto Tobia, segretario nazionale Federfarma, ha elogiato il ruolo chiave delle farmacie, un servizio che potrebbe essere ulteriormente potenziato nell’ottica di una sanità pubblica sempre più territoriale. «La farmacia ha risposto in modo puntuale, mettendo a frutto professionalità, informatizzazione, collegamento in rete: abbiamo avuto una fase di dematerializzazione delle ricette dal Ssn che ha permesso al cittadino, nell’impossibilità di recarsi dal medico, di ritirare il farmaco in farmacia. La dematerializzazione è una delle istanze portate avanti da Federfarma nell’ottica di una semplificazione per ciò che riguarda le prescrizioni abituali riguardanti i pazienti cronici. Tutto questo potrà essere superato quando arriveremo alla piena attuazione del Fascicolo sanitario elettronico e il dossier farmaceutico, che permetteranno una più rapida spedizione della ricetta con un’interazione diretta tra la farmacia e il sistema».

Un altro nodo chiave per Federfarma riguarda la dispensazione in farmacia dei medicinali oggi erogati da ospedali e Asl con diverse modalità. «Questa opportunità non deve essere dimenticata, pensando alle difficoltà sostenute dal cittadino per il ritiro diretto, in termini di distanza, di costi sociali, spesso si tratta di pazienti oncologici che devono demandare ai propri familiari questa incombenza. Credo si debba tornare a un riesame della metodologia di distribuzione del farmaco, di distribuzione diretta che vedrebbe la farmacia uno sportello sempre aperto a disposizione del cittadino». Un ulteriore punto caro a Federfarma riguarda i servizi cognitivi in farmacia (aderenza alla terapia, rischio clinico, screening e interventi nei piani di prevenzione sanitaria). «Vogliamo portare avanti questo servizio in particolare nei termini di aderenza alla terapia», conclude Tobia. «Servirà, a questo proposito, una rete sinergica tra gli operatori sanitari e i farmacisti e una migliore utilizzazione del Fascicolo sanitario elettronico».

Cittadinanzattiva: cittadini in azione

Maria Vitale, responsabile di vari progetti di Cittadinanzattiva, ricorda che è appena partita la terza edizione del rapporto annuale sulla farmacia realizzato in collaborazione con Federfarma. Il titolo quest’anno è “Il ruolo delle farmacie e la loro relazione con i cittadini nell’emergenza Covid-19”. È importante che quanti più titolari possibile partecipino, compilando l’apposito questionario predisposto, accessibile dall’area riservata di Federfarma. Naturalmente, anche i cittadini sono invitati a partecipare all’iniziativa, diffusa tramite i canali social di Cittadinanzattiva e sul sito (www. cittadinanzattiva.it), compilando il questionario a loro dedicato. «La popolazione nel corso degli anni ha pagato un prezzo estremamente caro per sopperire alle mancanze presenti nel territorio», denuncia Vitale.

«La Corte dei conti conferma che il sistema sanità è in tenuta, ma sappiamo che questo è a fronte di un grande sacrificio personale da parte del cittadino che paga di tasca propria quando non riesce a garantirsi i servizi di cui ha bisogno e ai quali non riesce ad accedere tramite il servizio pubblico», aggiunge. «Quindi, serve un cambio di marcia e una grande volontà e operatività nel metterci tutti insieme in sinergia per creare qualcosa di nuovo e per dare risposte efficaci e utili alla collettività di cui tutti facciamo parte», sottolinea Vitale. «L’ambito territoriale è quello che giocherà il ruolo fondamentale nel futuro. La “cura del territorio” chiama ciascuno di noi alle proprie responsabilità. La prevenzione si gioca proprio sul territorio, così come la presa in carico dei pazienti cronici e fragili», aggiunge. «Serve un ribaltamento di visione. Non si possono applicare i modelli tipici dell’ospedale in ambito locale. L’80-90% dei bisogni sanitari vanno gestiti sul territorio, riservando all’ospedale solo le acuzie e le cure avanzate di eccellenza. L’ideale sarebbe portare avanti una medicina di iniziativa, capace di intercettare i bisogni di salute della popolazione prima ancora che si creino», propone ancora Vitale. «Il cittadino deve essere coinvolto, ed è previsto, all’interno delle politiche pubbliche sanitarie, lungo tutto il ciclo di individuazione delle priorità, destinazione delle risorse, implementazione ed erogazione dei servizi fino alla loro valutazione finale, che è necessaria per poterli migliorare. Occorre una riorganizzazione illuminata, partecipata e lungimirante che porti a delocalizzare le cure, in modo da poter rimanere sul proprio territorio e domicilio quando possibile. Le decisioni politiche e i nuovi modelli organizzativi dovrebbero avere uno sguardo lungo, che porti benefici che vadano al di là di questa generazione e che tutelino quelle future», conclude.

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