Il trattamento della sindrome dell’occhio secco

Questo disturbo a carico dell’occhio e della congiuntiva è noto come xerosi oculare. Degenerando, provoca una progressiva cheratinizzazione superficiale, compromettendo la visione, ma i sintomi sono fastidiosi e piuttosto disabilitanti fin dall’inizio del loro manifestarsi, tanto da necessitare interventi terapeutici tempestivi.

I dati epidemiologici sulla secchezza oculare ricavati in questi ultimi anni mostrano un’incidenza in costante crescita di questa patologia, con una prevalenza per la fasce di età media soprattutto di sesso femminile. Questa patologia sembra influire, soprattutto nelle sue manifestazioni più severe, sulla qualità della vita dei pazienti che ne sono affetti, in quanto i sintomi irritativi possono essere disabilitanti e procurare effetti fisici e psicologici che incidono drasticamente sulle interazioni sociali e lavorative.

In termini clinici, la sindrome dell’occhio secco è nota come xerosi oculare: un disturbo a carico dell’occhio e della congiuntiva che, degenerando, provoca una progressiva cheratinizzazione superficiale, compromettendo la visione. Nella xerosi oculare si osservano una mancata secrezione di muco da parte della congiuntiva e, soprattutto, una lacrimazione insufficiente, incapace, pertanto, di assicurare un giusto grado di umidità all’interno dell’occhio (figura). Tale disidratazione della superficie anteriore della cornea è causata o da una ridotta produzione di lacrime da parte della ghiandola secernente (ghiandola lacrimale), o da un anomalo drenaggio attraverso l’apparato lacrimale (canale lacrimale) oppure da un’eccessiva perdita, per evaporazione, della componente acquosa delle lacrime.

La lacrima ha una fondamentale funzione lubrificante e viene distribuita sulla superficie oculare mediante l’apertura e la chiusura delle palpebre, che hanno una funzione quasi da “tergicristalli”. Essa si compone di tre strati:

• strato lipidico, più superficiale, che ha lo scopo di evitare l’evaporazione del liquido lacrimale;
• strato acquoso, il più abbondante, composto da acqua, sali, enzimi, proteine;
• strato mucoso, il più interno, che mantiene l’acqua «attaccata» alla cornea.

Questi strati proteggono l’occhio da eventuali infezioni e dalla disidratazione e, in condizioni normali, si trovano in uno specifico, preciso equilibrio. Quando è presente, invece, un’alterazione nella proporzione di tutti i suoi componenti, la qualità del film lacrimale risulta alterata (Tabella 1).

Purtroppo avviene spesso che le nostre lacrime siano aggredite da agenti esterni come vento, aria condizionata, eccessivo calore dei termosifoni o del sole, che ne riducono la quantità dando una fastidiosa sensazione di secchezza oculare. Anche l’uso eccessivo dei PC riduce la frequenza dell’ammiccamento con conseguente evaporazione del film lacrimale e discomfort visivo, cioè stanchezza e bruciore agli occhi. Inoltre, patologie come la sindrome di Sjögren (malattia infiammatoria cronica autoimmunitaria consistente nella distruzione delle ghiandole esocrine, comprese quelle lacrimali), l’artrite reumatoide, il LES (Lupus Eritematoso Sistemico) e varie connettiviti possono determinare una riduzione o una alterazione del liquido lacrimale. Altra rilevante causa di occhio secco e l’assunzione di alcuni farmaci. Infatti, tra gli effetti collaterali di alcuni principi attivi c’è proprio la secchezza oculare; questo effetto collaterale è molto comune per esempio nei diuretici, negli antidepressivi (benzodiazepinici), negli anti ipertensivi e nei farmaci che sono usati nel trattamento dell’ansia, negli antistaminici, nei beta bloccanti, nei contraccettivi orali (estroprogestinici) e negli ipotonizzanti.

Le alterazioni del film lacrimale possono essere classificate in due tipologie principali: iperosmolarità, che deriva da una ridotta produzione lacrimale e/o da un aumento dell’evaporazione dal film lacrimale. Essa causa danni all’epitelio attivando eventi infiammatori a cascata a livello della superficie oculare e il rilascio di mediatori dell’infiammazione nel film lacrimale. Il danno epiteliale per apoptosi, si associa alla perdita delle cellule caliciformi e all’alterazione nella produzione delle mucine e l’insieme di questi fattori porta a sua volta all’instabilità del film lacrimale, generando un circolo vizioso. Instabilità del film lacrimale, che può essere conseguenza dell’iperosmolarità ma può anche essere scatenata da molte patologie, quali reazioni allergiche oculari, uso cronico di conservanti topici e uso prolungato di lenti a contatto. In sintesi, un film lacrimale instabile tende a evaporare prima, riducendo la bagnabilità dell’occhio e determinando un aumento della concentrazione delle lacrime con accumulo di sostanze tossiche che provocano bruciore. In seguito si può avere una disfunzione dell’epitelio corneale (lo strato che riveste la cornea) fino all’instaurarsi di disturbi neurotrofici con la riduzione della sensibilità dell’occhio.

Livelli di secchezza oculare

I livelli di gravità dell’occhio secco si configurano in quattro stadi principali:

1) l’occhio secco leggero (con sintomi medio-leggeri come secchezza e bruciore);

2) l’occhio secco moderato (con alterazione del film lacrimale e congiuntivite persistente);

3) l’occhio secco severo (con sintomi molto più accentuati che possono complicarsi con una cheratite);

4) l’occhio secco grave (con essiccazione della cornea e disturbi neurotrofici).

Le terapie disponibili

Un grande aiuto nella scelta dell’approccio terapeutico appropriato ci deriva da una corretta valutazione diagnostica che stabilisca la gravità della secchezza oculare, secondo la classificazione riportata in tabella 2.

Nel livello 1 sarà sufficiente effettuare modifiche ambientali (evitare luoghi fumosi, munirsi di umidificatori), alimentari (introdurre più acidi grassi essenziali), comportamentali (ridurre le ore al PC o di uso di lenti a contatto). Si deve ridurre quanto più possibile l’uso di farmaci anticolinergici (antistaminici, antidepressivi) e impiegare i comuni sostituti lacrimali in forma di collirio (più comunemente chiamati “lacrime artificiali”). Soltanto in Italia di questi ultimi ne esistono oltre 200 tipi che variano secondo i principi attivi che utilizzano. Ce ne sono a base di acido ialuronico, Gingko biloba, vitamine, amminoacidi; talora, se necessario, possono essere associati ad antinfiammatori, o ad antibiotici nei casi di sovra-infezione (che in genere è di tipo batterico).

Nel livello di gravità 2, qualora i trattamenti del livello 1 non sortiscano gli effetti sperati, si dovrà pensare a un quadro infiammatorio sottostante radicato che necessita, oltre all’utilizzo di lacrime artificiali anche quello di colliri o pomate ad azione antibiotica o antinfiammatoria quali: tetracicline nel caso di alterazioni delle ghiandole di Meibomio, cortisonici o ciclosporina A topica.

Nel livello di gravità 3, in cui anche una buona lubrificazione e un ciclo adeguato di farmaci antinfiammatori non abbiano risolto o migliorato le alterazioni a carico della superficie oculare, si può suggerire l’utilizzo di lenti a contatto terapeutiche, collirio a base di siero autologo o occlusione di puntini lacrimali.

Il livello 4 di gravità può essere trattato solo con la terapia chirurgica (tarsorrafia, trapianto di membrana mucosa o innesto di membrana amniotica).

Inoltre bisogna ricordare che è opportuno consigliare sostituti lacrimali in confezioni monodose (cioè senza conservanti), in gel o in spray oculare in modo da ottenere un effetto efficace e nello stesso tempo più prolungato. I conservanti, infatti possono influenzare negativamente il mantenimento e/o la ricostruzione qualitativa del film lacrimale.

Tabella 1 – I sintomi dell’occhio secco

Tabella 2 – Alcuni farmaci adoperabili nella sindrome dell’occhio secco