Pubblicate dalla European Society of Cardiology sullo European Heart Journal, le Linee Guida 2023 (2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes: Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology, ESC) per ridurre il rischio cardiovascolare nei pazienti con diabete.
«I pazienti con diabete di tipo 2 hanno un rischio da due a quattro volte superiore di coronaropatia, ictus, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale e arteriopatia periferica rispetto ai coetanei senza diabete. In presenza di malattie cardiovascolari, la prognosi è peggiore. Per esempio, la morte per malattie cardiovascolari è superiore del 50-90% nei pazienti con insufficienza cardiaca e diabete rispetto a quelli con la sola insufficienza cardiaca.
È essenziale, quindi, disporre di raccomandazioni specifiche per guidare la prevenzione e la gestione delle malattie cardiovascolari nei pazienti con diabete. Un’assistenza interdisciplinare e centrata sul paziente è obbligatoria per ridurre la morbilità e la mortalità e migliorare la qualità della vita» ha dichiarato il presidente della task force per le linee guida, il professor Nikolaus Marx dell’Ospedale Universitario di Aquisgrana, Germania.
Un nuovo score classifica pazienti e classi di rischio
Si stima che il 25-40% dei pazienti con malattie cardiovascolari abbia un diabete non diagnosticato. Poiché la presenza di entrambe le condizioni ha un impatto notevole sulla prognosi e sul trattamento, le Linee Guida raccomandano lo screening sistematico del diabete in tutti i pazienti che presentano patologie cardiovascolari. È altrettanto importante valutare tutti i pazienti con diabete per il rischio o la presenza di malattie cardiovascolari.
Le Linee Guida 2023 introducono un nuovo punteggio, chiamato SCORE2-Diabetes, per stimare il rischio a 10 anni di infarto miocardico fatale e non fatale e di ictus nei pazienti con diabete di tipo 2.
Il punteggio integra le informazioni sui fattori di rischio cardiovascolari convenzionali (età, fumo, pressione arteriosa, colesterolo) con quelle specifiche del diabete (età alla diagnosi, livello di zucchero nel sangue, funzionalità renale) per classificare i pazienti come a rischio basso, moderato, alto o molto alto.
L’importanza dell’attività: ogni passo conta
Le linee guida raccomandano a tutti i pazienti con diabete di modificare lo stile di vita per ridurre la probabilità di sviluppare una malattia cardiovascolare. Nei pazienti obesi con diabete, la riduzione del peso rappresenta una delle pietre miliari del trattamento.
Le Linee Guida raccomandano la riduzione del peso e l’esercizio fisico quotidiano. Tutti i pazienti con diabete dovrebbero smettere di fumare e adottare una dieta mediterranea o vegetale ricca di grassi insaturi per ridurre il rischio cardiovascolare. Inoltre, dovrebbero aumentare l’attività fisica fino a 150 minuti di esercizio di intensità moderata o 75 minuti di esercizio di intensità vigorosa alla settimana, in base al concetto “ogni passo conta”.
Nuove Linee Guida e terapie
Le raccomandazioni per i pazienti con diabete e malattie cardiovascolari sono state riviste in base ai risultati di ampi studi clinici.
Le Linee Guida raccomandano ora gli inibitori del SGLT2 e, ovvero, gli agonisti del recettore del GLP-1 per ridurre il rischio di infarto e ictus in tutti i pazienti con diabete e malattia cardiovascolare, indipendentemente dal controllo del glucosio e dai farmaci concomitanti, e in aggiunta alle terapie standard antiaggreganti piastriniche, antipertensive e di riduzione dei lipidi.
«Così come la presenza di diabete di tipo 2 influenza la prescrizione di altre terapie cardioprotettive, come le statine, indipendentemente dalle considerazioni sulla glicemia, lo stesso dovrebbe ora valere per la prescrizione di inibitori SGLT2 e/o agonisti del recettore GLP-1», ha dichiarato il presidente della task force delle linee guida per l’Italia, il professor Massimo Federici dell’Università di Roma Tor Vergata.
Due focus: insufficienza cardiaca e malattia renale
Un focus particolare delle Linee Guida è dedicato alla gestione dell’insufficienza cardiaca nei pazienti con diabete. Le persone con diabete presentano un rischio da due a quattro volte superiore di sviluppare un’insufficienza cardiaca rispetto ai pazienti senza diabete e molti non sono consapevoli della loro insufficienza cardiaca.
Le Linee Guida raccomandano uno screening sistematico dei segni e dei sintomi di insufficienza cardiaca a ogni visita, per consentire un uso precoce delle terapie salvavita. Inoltre, sulla base dei dati provenienti da ampi studi clinici raccomandano che i pazienti con diabete e insufficienza cardiaca cronica ricevano gli inibitori SGLT2 per ridurre la probabilità di ricovero in ospedale per insufficienza cardiaca o morte cardiovascolare.
Un altro focus è dedicato alla malattia renale: il danno renale indotto dal diabete è una delle principali cause di malattia renale cronica a livello globale. Nei pazienti diabetici, la malattia renale cronica è associata a un rischio elevato di insufficienza renale e malattia cardiovascolare.
Le Linee Guida raccomandano di sottoporre i pazienti con diabete a screening per la malattia renale cronica almeno una volta all’anno, misurando la velocità di filtrazione glomerulare e i livelli di albumina nelle urine.
I pazienti con diabete di tipo 2 e malattia renale cronica dovrebbero ricevere un inibitore SGLT2 e, ovvero un finerenone, poiché questi agenti riducono il rischio cardiovascolare e di insufficienza renale in aggiunta alle cure standard.
Screening per la fibrillazione atriale
Ogni anno di diabete comporta un aumento del 3% del rischio di fibrillazione atriale, fattore questo che aumenta le probabilità di ictus, insufficienza cardiaca e morte. Per la prima volta, le Linee Guida raccomandano uno screening per la fibrillazione atriale mediante misurazione del polso o elettrocardiogramma (ECG) nei pazienti con diabete di età pari o superiore a 65 anni.
Lo screening è consigliato anche in coloro che hanno meno di 65 anni, in particolar modo in presenza di altri fattori di rischio, come l’ipertensione. È nuova anche la raccomandazione di misurare regolarmente la pressione arteriosa in tutti i pazienti con diabete per individuare e trattare l’ipertensione e ridurre il rischio cardiovascolare.
L’importanza di studi di genere
Il diabete è un fattore di rischio cardiovascolare maggiore nelle donne rispetto agli uomini. I dati provenienti da ampi studi clinici non indicano che le donne e gli uomini necessitino di trattamenti diversi, ma viene evidenziato comunque che le donne sono state sotto-rappresentate nei trial e hanno, quindi, minori probabilità di ricevere trattamenti adeguati.
Le linee guida raccomandano strategie di reclutamento equilibrate dal punto di vista del genere per i futuri studi clinici, insieme ad analisi che tengano conto delle differenze di genere per garantire pari opportunità di trattamento sia del diabete che delle malattie cardiovascolari.
