Parkinson: una panoramica tra presente e futuro

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Il Parkinson è una malattia degenerativa del sistema nervoso centrale, è caratterizzata da tremore a riposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti e instabilità della postura e/o dell’andatura. Le cause, i sintomi e gli interventi farmacologici e chirurgici per rallentarne la progressione

La malattia di Parkinson è una patologia degenerativa del sistema nervoso centrale a evoluzione lenta ma progressiva. È il più frequente tra i disordini del movimento. È caratterizzata da tremore a riposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti (bradicinesia) e instabilità della postura e/o dell’andatura. La malattia fu definita “morbo” da James Parkinson, medico inglese nato a Londra nel 1955 da padre farmacista e chirurgo, per la varietà dei sintomi che la caratterizzano, descritti in gran parte nel testo intitolato “Trattato sulla paralisi agitante”. La diagnosi si basa in primo luogo sulla storia clinica e sull’esame obiettivo, ma anche sulla prova della reazione alla levodopa e su tecniche di neuroimaging. Nella maggior parte dei pazienti i sintomi del morbo di Parkinson hanno un inizio insidioso e può trascorrere del tempo prima di giungere a una diagnosi corretta. Dopo la malattia di Alzheimer, quella di Parkinson è la malattia neurodegenerativa più diffusa.

Tra i sintomi più noti del Parkinson in fase conclamata abbiamo tremore a risposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti, instabilità della postura e/o dell’andatura

Nel 2017 il Comitato Associazioni Parkinson è stato ricevuto dal ministero della Salute e ha reso noti i numeri delle ultime stime, ricavate in base alle vendite dei farmaci. In Italia sarebbero circa 600 mila i malati di Parkinson e parkinsonismi, ben oltre i 230.000 di cui si parlava fino al 2013 (dato Sistema nazionale linee guida Snlg). La frequenza è un po’ maggiore nel sesso maschile rispetto a quello femminile (60% vs 40%). Al termine del prossimo decennio il numero potrebbe risultare raddoppiato a causa dell’invecchiamento progressivo della popolazione generale. L’età media di esordio è intorno ai 58- 60 anni. Il 5% di tutti i malati di Parkinson ha età inferiore ai 50 anni mentre il 70% supera i 65 anni. È presente in tutto il mondo e in tutte le etnie. L’eziologia è multifattoriale e dovuta a componenti sia ambientali sia genetiche che non sono ancora state completamente chiarite.

Cervello, dopamina e Parkinson

La malattia di Parkinson è causata dalla perdita di cellule nervose (> 60% all’esordio) nella substantia nigra cerebrale. Le strutture anatomiche coinvolte sono localizzate nei gangli della base (nuclei caudato, putamen e pallido), aree profonde del cervello. La riduzione della dopamina è responsabile della maggior parte dei sintomi della malattia, anche se sono state osservate altre variazioni, come, per esempio, un accumulo della proteina alfa-sinucleina. Non ci sono certezze circa il tempo che intercorre tra l’inizio della degenerazione neuronale e la comparsa dei sintomi motori. Secondo alcune ipotesi potrebbe aggirarsi intorno ai 5 anni.

Il neurologo

Il neurologo specializzato detiene il ruolo centrale e di riferimento per il paziente e per chi lo assiste sia per la formulazione della diagnosi sia, in seguito, per l’impostazione terapeutica. Più riuscirà a coordinarsi con gli altri professionisti sociosanitari di cui il malato, negli anni, potrebbe avere bisogno, migliore sarà la l’assistenza complessiva fornita al paziente e, di conseguenza, la sua qualità di vita. È un discorso ampio che vale, in generale, per la gestione di tutte le malattie croniche. I sistemi sociosanitari pubblici possono contare su risorse economiche limitate. Devono perciò costruire modelli di gestione equilibrati e sostenibili, capaci di contenere gli sprechi pur perseguendo l’appropriatezza degli interventi terapeutici per aiutare i pazienti e le loro famiglie.

Intervento farmacologico

La terapia del Parkinson tramite farmaci mira a ripristinare la funzione dopaminergica nel cervello attraverso la somministrazione di varie classi di farmaci con diversi meccanismi di azione. Le principali sono: i precursori della dopamina come levodopa e carbidopa e/o altri farmaci come agonisti della dopamina (pramipexolo, ropirinolo); gli inibitori della monoaminoossidasi di tipo B, enzima che catabolizza la dopamina nel cervello (rosagilina, selegilina); gli inibitori della catecolo O-metiltransferasi (entacapone, tolcapone) che inibiscono il catabolismo della levodopa e della dopamina e l’amantadina (antivirale con azione dopaminergica). Esistono anche formulazioni con tre principi attivi come, per esempio carbidopa, levodopa ed entacapone. In alcuni casi le formulazioni retard consentono di ridurre il numero di assunzioni giornaliere o servono a coprire l’arco della notte. Gli inibitori della catecolo O-metiltransferasi vengono usati in associazione a levodopa soprattutto nei pazienti che hanno assunto questa molecola a lungo e iniziano a manifestare fenomeni di diminuzione della risposta verso il termine degli intervalli di dosaggio (wearing-off). Le terapie oggi disponibili aiutano a controllare i sintomi della malattia ma non ne arrestano lo sviluppo. Non esiste una cura vera e propria.

La levodopa: dettagli di assunzione

La levodopa è un caposaldo della terapia del Parkinson e il farmaco che risulta ancora oggi essere più efficace. Agisce trasformandosi in dopamina nell’organismo andando, quindi, a reintegrare il deficit a livello cerebrale di questo neurotrasmettitore implicato nel controllo del movimento. Purtroppo, la molecola non è esente da effetti indesiderati. I principali sono agitazione, allucinazioni, ansia, ipertensione, confusione, capogiri, confusione, depressione e sonnolenza. Sono in commercio formulazioni in diverso dosaggio e forma farmaceutica (per esempio, compresse retard), per riuscire ad andare incontro alle esigenze dei singoli pazienti e all’evoluzione della malattia. Il farmacista dovrebbe essere a conoscenza del fatto che la farmacodinamica della levodopa è in stretta connessione con il tipo di alimenti assunti con la dieta, in modo da poter avvisare i pazienti che vengono in farmacia. Infatti, la levodopa è un aminoacido neutro ed entra in competizione, quindi, per l’assorbimento con gli amminoacidi provenienti dalla dieta e con il cibo presente nel primo tratto dell’intestino tenue. Inoltre, i processi digestivi che avvengono nello stomaco in presenza di cibo rallentano il transito del farmaco e gli enzimi gastrici tendono a degradarlo, diminuendone l’efficacia. Quindi, è necessario evitare l’assunzione degli alimenti che ritardano lo svuotamento gastrico, in particolare di proteine, fibre e soprattutto grassi. Per un assorbimento ottimale, il paziente dovrebbe assumere la levodopa 15-30 minuti prima dei pasti, insieme a un bicchiere d’acqua o di gel acquoso. Il ruolo dei liquidi è duplice: contribuisce all’assorbimento in modo più rapido e uniforme e mantiene una corretta idratazione, prevenendo anche la stitichezza. È noto, inoltre, che la puntualità nell’assunzione di questo farmaco riveste un ruolo particolarmente importante. Mantenere con precisione la dose e l’orario prestabiliti è un accorgimento in grado di per sé di prevenire gran parte dei disturbi motori.

Una gestione multidisciplinare

Durante la sua storia di malattia, a partire dal manifestarsi dei primi sintomi, fino alla diagnosi e alla messa a punto di un piano terapeutico, il paziente parkinsoniano di solito incontra numerose figure professionali, non solo mediche, che variano nel singolo individuo a seconda dello spettro di sintomi che si manifesta in ognuno. Esempi tipici sono il medico di medicina generale, il neurologo, il genetista, il geriatra, il fisiatra, il neurofisiologo, il neuroradiologo, lo psichiatra, il neurochirurgo, l’ortopedico, l’urologo e il nutrizionista, ma anche il fisioterapista, il logopedista, il terapista occupazionale, lo psicologo, l’infermiere, l’assistente sociale. Nella maggior parte dei casi il percorso si dipana tra persone che operano in modo autonomo e non coordinato tra loro. Un obbiettivo per il futuro è proprio quello di realizzare un sistema di gestione integrata della malattia di Parkinson, che oggi manca o è carente, in cui il coordinamento tra il neurologo esperto in disordini del movimento e il medico di medicina generale rappresenti il primo snodo cruciale. Il farmacista può sempre dare un utile contributo al paziente che si reca in farmacia per approvvigionarsi dei farmaci, per avere un consiglio qualificato e, magari, una parola di conforto e di stimolo ad andare avanti con fiducia.

Presente e futuro

La sfida per comprendere a fondo le molteplici cause genetiche e ambientali che danno origine al Parkinson e per individuare trattamenti sempre più efficaci anche per i casi che ancora sfuggono a una buona gestione è tuttora aperta e impegna la comunità scientifica internazionale. Le conoscenze che riguardano il controllo degli impulsi e i risvolti cognitivi sul paziente, per esempio, hanno nel tempo portato a un superamento della visione limitata ai soli aspetti motori della patologia. La complessità sia clinica sia eziopatogenetica è molto superiore a quanto si pensasse in passato. La grande varietà di sintomi e la complessità della patologia richiedono interventi su più fronti. La messa a punto di un’efficace terapia farmacologica, l’aderenza del paziente a quanto prescritto, trattamenti riabilitativi adeguati (per esempio, di tipo fisioterapico, logopedico e cognitivo), insieme a una dieta bilanciata, possono mantenere un’aspettativa di vita simile, o solo leggermente ridotta, rispetto a quella della popolazione generale. Resta comunque il fatto che la malattia porti a una graduale invalidità, riconosciuta dalla legge. Per ogni grado di aggravamento sono previsti specifici benefici che sarà utile approfondire in modo da poterli sfruttare al meglio.

La ricerca

In pazienti selezionati con sintomi invalidanti e refrattari che non si riescono a controllare con i farmaci, è possibile prendere in considerazione un delicato intervento chirurgico. Il più efficace a oggi consiste nell’inserimento di neuropacemaker capaci di stimolare i nuclei del subtalamo (stimolazione stereotassica cerebrale profonda). La ricerca continua a indagare sulle cause della malattia, sulla prevenzione, su come migliorare le terapie. La frontiera sta studiando lo sviluppo di tecniche di neurotrapianto di sostanza grigia fetale o di neuroni dopaminergici derivati da cellule staminali embrionali o da cellule staminali indotte. Questo tipo di ricerca è gravato dalla necessità di superare gli importanti problemi etici correlati all’uso di cellule fetali e di cellule staminali embrionali.

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