Terapia galenica delle ragadi anali

Le ragadi anali sono fessure dermo-ipodermiche solitamente localizzate alla commissura posteriore dell’ano che secondo la teoria eziologica più accreditata si generano per un’eccessiva tensione dello sfintere anale interno che determina un’ischemia anodermica locale.

Sappiamo che il nitrossido (NO) è il principale mediatore (rilasciato dai neuroni enterici intramurali) che agisce in senso inibitorio sul tono dello sfintere. Il rilassamento è mediato anche da recettori β-adrenergici e muscarinici. La stimolazione dei recettori α 1-adrenergici determina, invece, la contrazione che viene sostenuta dall’influsso di ioni Ca²⁺ nelle fibrocellule muscolari, attraverso canali di tipo L.

L’approccio terapeutico di prima scelta è la sfinterectomia chimica cioè agire farmacologicamente per allentare la tensione dello sfintere interno. In quest’ottica sono stati testati diversi principi attivi sotto forma di preparazioni topiche: i primi, incoraggianti risultati sono stati ottenuti con i liberatori di NO (come la nitroglicerina) e successivamente con i calcio-antagonisti (diltiazem e nifedipina).

Promettenti sono anche gli esiti delle prove cliniche con antagonisti selettivi dei recettori α 1-adrenergici, come l’indoramina. Gli studi pubblicati in letteratura segnalano che, probabilmente, il trattamento ideale (per efficacia e bassa incidenza di recidive) è quello con tossina botulinica che però non coinvolge in prima persona il farmacista preparatore. Ecco due prescrizioni proctologiche di uso molto frequente.

Diltiazem (2 %) gel

Composizione:

Preparazione: sciogliere il metile-p-ossibenzoato e il diltiazem in 1/3 dell’acqua a 90°, poi disperdere la metilcellulosa sotto agitazione spolverizzandola poco a poco nel vortice creato dall’agitatore. Dopo alcuni minuti togliere dal riscaldamento e aggiungere i rimanenti 2/3 dell’acqua in forma di ghiaccio; agitare fino a temperatura ambiente. Attendere 24 ore per far acquisire la consistenza definitiva al gel e permettere l’eliminazione di parte dell’aria. Si ottiene un gel trasparente di ottima reologia, con un pH circa 6,6. Confezionare in recipienti ermeticamente chiusi che proteggano efficacemente dalla luce.

Categoria terapeutica: calcio-antagonisti selettivi con effetto cardiaco diretto.

Posologia e modalità di somministrazione: nelle ragadi anali applicare 2-3 volte al giorno una piccola quantità di gel nell’area peri-anale dopo accurata detersione con un sapone delicato. Riapplicare la preparazione a ogni evacuazione.

Etichetta: uso esterno. Conservare in luogo fresco.

Data limite di utilizzazione: 30 giorni.

Note: la terapia va protratta per almeno 2 mesi e rappresenta una seconda linea in caso di fallimento della nitroglicerina e della nifedipina. Si può preparare anche in un gel base d’idrossietilcellulosa.

Ricetta ripetibile (art. 5 legge 94/98).

Fonte bibliografica: Knight JS, Birks M, Farouk R. «Topical diltiazem ointment in the treatment of chronic anal fissure». Br J Surg. 2001 Apr;88 (4): 553-6.

Nifedipina (0,3 %) gel

Composizione:

Preparazione: la preparazione va eseguita in penombra o con luce di λ superiore a 420 nm. Si scioglie la nifedipina nel glicole agitando a lungo, poi si addizionano l’acqua depurata e il gelificante disperdendolo omogeneamente sotto agitazione (meglio con turboemulsore). Confezionare in recipienti ermeticamente chiusi che proteggano dalla luce.

Categoria terapeutica: calcio-antagonisti selettivi con prevalente effetto vascolare.

Posologia e modalità di somministrazione: per la sfinterectomia farmacologica nelle ragadi applicare 2 volte al giorno una piccola quantità di gel nell’area peri-anale, dopo accurata detersione con un sapone delicato. Riapplicare la preparazione a ogni evacuazione. È indicata anche nella terapia delle piaghe da decubito, diabetiche e del fenomeno di Raynaud.

Etichetta: uso esterno. Conservare in luogo fresco.

Data limite di utilizzazione: non oltre i 14 giorni.

Note: in vari studi multicentrici la nifedipina si è dimostrata efficace nella terapia conservativa delle ragadi anali. Il 95 % (p < 0,01) di un gruppo di 141 pazienti trattati due volte al dì con un gel allo 0,2 % ha ottenuto la remissione completa della sintomatologia dopo 21 giorni. Nel gruppo di controllo (n= 142) trattato con gel a base di idrocortisone acetato (1 %) e lidocaina (1 %) la guarigione si è verificata nel 50 % dei casi [Antropoli C. et al. «Nifedipine for local use in conservative treatment of anal fissures: preliminary results of a multicenter study». Dis. Colon Rectum 1999 42(8): 1011-5]. La riduzione-media della tensione sfinterica ottenuta nel gruppo sperimentale era del 30 % (p < 0,01). Risultati comparabili si sono avuti con preparati allo 0,3 % di nifedipina, da sola o in associazione con un anestetico-locale (es. lidocaina cloridrato 1-1,5 %).

Ricetta ripetibile.

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