Comune, largamente diffuso, ubiquitario, in termine di età e sesso. Il citomegalovirus, appartenente alla famiglia degli Herpes Virus, in cui rientrano anche Herpes Simplex e Varicella Zoster, ha un’ampia penetranza nella popolazione generale: si stima che circa il 50-80% degli adulti abbia incontrato il virus che, una volta contratto, resta latente a vita nell’organismo. Ciò significa che può riattivarsi in specifici contesti.
Di norma “innocuo” con manifestazioni blande, addirittura asintomatiche, spesso a risoluzione spontanea in persone (immuno)competenti, il citomegalovirus rappresenta un rischio, anche di alta severità in popolazioni fragili. Immunocompromessi, donne in gravidanza, soggetti portatori di altre forme e patologie virali infettive importanti, come l’HIV, l’agente eziologico dell’AIDS se non adeguatamente trattato. Fondamentale, dunque, è la prevenzione in cui il farmacista, soprattutto in contesti di ruralità, può svolgere un ruolo cruciale, di counseling, educazione al paziente, monitoraggio e aderenza terapeutica, laddove necessaria. Maggio, dedicato alla sensibilizzazione al citomegalovirus, è una occasione per approfondire le conoscenze in materia.
Modalità di contrazione
Il citomegalovirus (CMV) è di “facile” trasmissione tramite il contatto con fluidi biologici infetti, quindi saliva, urine, sangue, secrezioni vaginali o genitali e, in contesti più di nicchia e delicati, trasfusioni, trapianti d’organo e di midollo. «Particolare attenzione – spiega Antonella Castagna, primario dell’Unità di Malattie Infettive dell’IRCCS Ospedale San Raffaele, sede di Turro e Direttore della scuola di Specializzazione in Malattie Infettive e Tropicali presso l’Università Vita-Salute San Raffaele di Milano – va riservata alla donna in gravidanza e al feto che spesso “eredita” il virus dalla mamma, qualora lo abbia acquisito durante la gravidanza, in una percentuale di casi pari a circa il 30-40%. Tuttavia, nelle forme congenite solo una minima parte di piccoli sviluppa manifestazioni cliniche, poiché il virus resta in larga misura asintomatico. I neonati con infezione congenita da CMV sono potenzialmente identificabili per alcune caratteristiche: basso peso alla nascita ed esiti a breve-lungo termine anche importanti, quali ritardo nello sviluppo e ritardi neurologici, sordità».
Il monitoraggio nelle donne in gravidanza è un aspetto cruciale, in assenza di uno specifico vaccino preventivo e protettivo come nel caso di morbillo e rosolia: il citomegalovirus, che va a colpire soprattutto le cellule monocito-macrofagiche, non si elimina una volta contratto, ma rimane nell’organismo a vita in forma latente, potendo riattivarsi in alcune specifiche condizioni: stress e immunodeficienza tra le principali. Alcune attenzioni comportamentali, importanti per tutti ma soprattutto in donne gravide citomegalovirus negative, sono essenziali strumenti di prevenzione: lavarsi e igienizzare frequentemente le mani, evitare il contatto, come abbracci e i baci, con bambini piccoli, essendo un veicolo potenziale di trasmissione del virus all’adulto. Dal punto di vista clinico, come detto, l’arma più efficace di controllo, prevenzione e gestione è l’attento monitoraggio.
I possibili quadri clinici, fra blandi e gravi
Nella maggior parte delle persone con un sistema immunitario buono, competente, l’infezione da CMV può restare asintomatica o dare lievi manifestazioni, sindromi simil-influenzali o simil-mono-nucleosiche. «In alcuni adulti però il CMV – prosegue la Professoressa – può avere manifestazioni prolungate, di alcune settimane, come febbre protratta, astenia, ingrossamento dei linfonodi, talvolta alterazioni a livello epatico. In generale, nella popolazione immunocompetente, la malattia tende a risolversi spontaneamente, senza il ricorso a farmaci antivirali, o altri approcci. In persone con deficit immunitari come pazienti con HIV o sottoposti a trapianti, in chemioterapia o in terapia immunosoppressiva, il CMV può dare complicanze importanti, anche letali, portando allo sviluppo di polmonite, quadri di colite, epatite, a volte di retinite soprattutto nei pazienti con infezione da HIV».
Diagnosi e trattamento
La diagnosi di CMV, attuabile su un prelievo di sangue, può orientarsi in due direzioni. «È possibile andare a cercare la risposta dell’ospite – chiarisce Antonella Castagna – quindi la presenza di anticorpi di classe M (IgM, immunoglobuline M) e G (IgG, Immunoglobuline G) per valutare una eventuale infezione pregressa, anche recente, con impiego in questo caso anche di test di avidità delle IgG. In contesti in cui non è facile interpretare la risposta anticorpale, come in pazienti immunocompromessi, si va a ricercare il patogeno, quindi il DNA, il materiale genetico del CMV tramite la PCR (Polymerase chain reaction). Tale ricerca è importante sia per rilevare la presenza del virus, sia nel monitoraggio quando, ad esempio, il paziente immunodepresso è sottoposto a terapia antivirale».
In ambito terapeutico, le soluzioni a disposizione sono relativamente poche, ma sono efficaci e mirate. «Il farmaco più diffuso, riservato a pazienti immunodepressi, è il ganciclovir, disponibile sia in forma endovenosa, sia più di recente in formulazione orale, di cui è necessario conoscere gli usi appropriati, quali l’impiego nei trapiantati e in alcune condizioni di rischio come profilassi antivirale o di Terapia Pre-emptive (Preemptive Therapy), qualora sussistano segni di riattivazione del DNA virale senza localizzazione/malattia clinica. Letermovir viene usato in profilassi per prevenire la riattivazione di CMV in pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo, il cui meccanismo di azione è agire sulla maturazione del virus impedendo alla particella virale di divenire totalmente infettiva. Infine maribavir, un antivirale fra i più recenti, utilizzato in pazienti con infezione da CMV resistente/refrattario ai farmaci tradizionali, agisce bloccando l’attività di UL97-kinasi, un enzima molto importante nel meccanismo di replicazione virale».
Il ruolo del farmacista
È cruciale soprattutto in ambito di (in)formazione, sensibilizzazione e monitoraggio del paziente. «In un team multidisciplinare sia in contesti di ospedalizzazione che territoriali – commenta la Professoressa Antonella Castagna – il farmacista svolge un ruolo chiave nell’informare la persona, ad esempio circa gli effetti collaterali delle terapie in atto: ganciclovir che può dare mielotossicità; letermovir, seppure ben tollerato e meno tossico sul midollo, che può indurre manifestazioni di natura gastrointestinale, come nausea, diarrea e vomito, ma anche affaticamento, vertigini e mal di testa, mentre maribavir può determinare disgeusia (alterazione del gusto). Dunque in un contesto generale, il farmacista può sensibilizzare, controllare e favorire la migliore conoscenza e informazioni sul CMV».
Aspetti che divengono fondamentale in contesti di ruralità, spesso privi di strutture e figure sanitarie di riferimento. «In queste aree – sottolinea Gianni Petrosillo, Presidente Sunifar (Sindacato nazionale farmacisti rurali) e Presidente della sezione rurali di Federfarma Bergamo – la farmacia rappresenta il primo presidio di accesso e di informazione per svariate condizioni cliniche, compresa la gestione delle infezioni da CMV, sia in tema di prevenzione, educazione sanitaria e sia in alcuni casi anche di presa in carico del paziente. Come già menzionato, focus principale e prioritario, in un contesto di “normalità”, sono le donne in gravidanza che vanno attenzionate e monitorate insieme a pazienti a maggior rischio di esposizione. Categorie e contesti facilmente intercettabili dalla farmacia, che in piccole realtà, conosce bene i propri assistiti anche in relazione al consolidato rapporto fiduciario e fidelizzante».
Oltre al counseling, il farmacista può essere orientamento per il paziente nei percorsi diagnostici, di monitoraggio dell’aderenza terapeutica in caso di somministrazione di antivirali, ma anche di prevenzione di effetti “di routine” noti e/o di sequele importanti in casi particolari come in soggetti a rischio per bassa risposta immunitaria, ad esempio. «Ruolo sentinella che il farmacista può in parte svolgere in autonomia – aggiunge a Petrosillo – ma ancora meglio in continuità assistenziale in collaborazione con il Medico di Medicina Generale e gli specialisti, in uno scambio bidirezionale di informazioni in cui il farmacista trasferisce la comparsa di esiti anomali e il medico fornire indicazioni specifiche di terapie e specifico monitoraggio. Azione che può essere efficacemente supportata anche dalla telemedicina, valido aiuto e opportunità soprattutto in contesti di ruralità, potendo facilitare al paziente l’accesso alla professionalità del medico e del farmacista stesso, sia in percorsi di diagnosi sia di follow-up; si pensi solo ai vantaggi della televisita. Quindi in sintesi, la farmacia non sostituisce il medico nella gestione del CMV, ma rappresenta un nodo strategico nell’assistenza territoriale contribuendo a migliorare la prevenzione, l’aderenza, la presa in carico dei pazienti in generale e in soggetti a rischio elevato».
Il messaggio nel mese del citomegalovirus
Da ricordare, non solo a giugno che «il CMV è una infezione diffusa – conclude la Professoressa Antonella Castaga – che la maggior parte degli adulti ha già contratto e superato il virus che rimane comunque latente per il resto della vita in alcune cellule del sistema immunitario. Pertanto, laddove vi siano riduzione della sua funzionalità immunitaria va sempre considerata l’ipotesi della possibile riattivazione del CMV, così come è fondamentale eseguire lo screening per l’infezione da CMV, in donne con desiderio di maternità a tutela della salute della futura mamma, del feto e della collettività».
