Clorochina e idrossiclorochina: quali gli effetti avversi?

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L’attenzione della stampa e del pubblico sulla scia dell’entusiasmo rispetto alle potenzialità della terapia antivirale con clorochina e idrossiclorochina hanno determinato carenze estese di disponibilità, episodi di auto-trattamento e overdose fatali in alcune aree geografiche. Il farmacista ha il ruolo importante di monitorare il corretto utilizzo di tali farmaci da parte dei pazienti

La clorochina e l’idrossiclorochina sono farmaci approvati per il trattamento della malaria e di alcune patologie autoimmuni, quali ad esempio il lupus eritematosus e l’artrite reumatoide. Introdotte in commercio da molti anni, recentemente tali molecole sono tornate al centro della scena come possibili agenti terapeutici antivirali utili nel trattamento dell’infezione da SARSCOV-2, essendosi dimostrate efficaci in modelli sperimentali in vitro.

clorochina

L’azione antivirale di questi prodotti è riconducibile all’aumento del pH endosomiale, indispensabile per la fusione virus-cellula, come anche all’interferenza sulla glicosilazione dei recettori cellulari del virus. Studi recenti hanno riportato la potenziale efficacia di queste molecole nel blocco della replicazione virale anche nell’uomo, anche se l’utilizzo nella pratica clinica per il trattamento dell’infezione da SARS-COV-2 è ancora oggetto di dibattito nel mondo scientifico.

I recenti provvedimenti regolatori di Aifa

A marzo 2020 l’Agenzia Italiana del Farmaco (Aifa) aveva inizialmente autorizzato la rimborsabilità di clorochina e idrossiclorochina nel trattamento (ma non nella profilassi) anche domiciliare in pazienti con infezione da SARS-COV-2, a determinati dosaggi. Tuttavia, alla luce di emergenti evidenze sull’aumentato rischio di reazioni avverse e di una valutazione negativa sul rapporto rischio-beneficio dell’uso off-label di questi farmaci nei pazienti infetti, a maggio 2020 la stessa Agenzia ha sospeso l’autorizzazione all’utilizzo off-label per il trattamento dell’infezione da SARS-CoV-2, al di fuori degli studi clinici, sia in ambito ospedaliero che in ambito domiciliare. Nel contesto internazionale, l’Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) come anche il Ministero della Salute canadese, hanno raccomandato l’uso di clorochina e idrossiclorochina come antivirali solo in ambito di studi clinici controllati o nei programmi di utilizzo in emergenza per il trattamento dei pazienti infetti da SARS-COV-2, proprio in considerazione dei potenziali effetti avversi gravi associati all’utilizzo di questi medicinali.

Controindicazioni ed effetti avversi

Come tutti i farmaci, sia clorochina che idrossiclorochina hanno delle controindicazioni di utilizzo. L’idrossiclorochina ad esempio è controindicata in caso di pazienti con maculopatie preesistenti. La clorochina non deve essere somministrata a pazienti affetti da:
• retinopatia o alterazioni del campo visivo;
• patologie degli organi ematopoietici;
• carenza di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (favismo);
• miastenia grave;
• psoriasi;
• porfiria (anomalia metabolica);
• epilessia;
• gravi nefropatie ed epatopatie.

Inoltre, poiché la clorochina attraversa la barriera placentare e può indurre dei danni organici al feto (es. perdita visiva, ototossicità e disfunzione cocleare-vestibolare), non deve essere somministrata alle donne in corso di gravidanza (eccetto che per la profilassi e il trattamento della malaria) e durante l’allattamento. Anche l’idrossiclorochina deve essere evitata in gravidanza, a meno che, a giudizio del medico, i potenziali benefici individuali superino i possibili rischi. Clorochina e idrossiclorochina sono farmaci in genere ben tollerati, anche dopo uso prolungato; il loro utilizzo è tuttavia associato a vari effetti indesiderati, anche gravi. Reazioni avverse che si manifestano comunemente sono nausea, vomito, dolori addominali, perdita dell’appetito, cefalea, offuscamento della vista. Altre reazioni meno comuni, note nel riassunto delle caratteristiche del prodotto di questi farmaci, sono le alterazioni della funzionalità epatica, l’ipoglicemia (inclusa perdita di coscienza che può mettere in pericolo di vita i pazienti) e i disturbi psichiatrici, tra cui psicosi, tendenze suicide, irritabilità. Desta particolare preoccupazione la potenziale tossicità cardiaca, tra cui la cardiomiopatia e le alterazioni del ritmo cardiaco, che possono anche essere fatali. L’assunzione di clorochina o idrossiclorochina deve pertanto essere attenzionata e ben valutata in pazienti con preesistenti patologie cardiache o che assumono medicinali che prolungano l’intervallo QT (es. amiodarone), poiché questi fattori possono rendere i pazienti più inclini a disturbi del ritmo cardiaco, in particolare a dosi elevate o se combinate con alcuni antibiotici come l’azitromicina (è stato documentato un aumento del rischio di mortalità cardiovascolare con la co-somministrazione di idrossiclorochina e azitromicina). La letteratura scientifica riporta casi clinici di effetti cardiovascolari in rapido sviluppo a seguito di assunzione di clorochina/idrossiclorochina, da bradicardia e ipotensione fino ad arresto cardiaco.

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