L’importanza della galenica in neonatologia è rimarcata dalle statistiche che segnalano in questo campo elevate percentuali di prescrizioni a carattere off-label. Una situazione figlia della cronica carenza di farmaci pediatrici, di fatto un ostacolo per l’accesso a terapie adeguate, sicure ed efficaci. In attesa che la nuova legislazione europea in materia produca i primi effetti tangibili, i medici devono spesso adattare a pazienti piccoli e piccolissimi medicinali progettati e approvati per fasce d’età, dosaggi, vie di somministrazione e indicazioni differenti, lavorando in qualche frangente al limite del rapporto rischio/beneficio. In taluni casi, per fortuna rari, l’unica chance terapeutica è offerta da farmaci o molecole non registrate (unlicensed).
L’utilizzo off-label aumenta il rischio per il paziente e moltiplica gli effetti collaterali, ancor più impattanti su un organismo immaturo e delicato come il neonato. Servono esperienza, competenza e un coordinato lavoro d’equipe; non a caso è nelle pediatrie e neonatologie che va affermandosi la figura del farmacista di reparto, per rafforzare la sinergia con medici e infermieri. Questi colleghi hanno grande dimestichezza con la materia, senz’altro avvantaggiati dalla familiarità con l’off-label, dalla contiguità col personale sanitario, dalla disponibilità di laboratori solitamente molto attrezzati, dall’uso di procedure operative standardizzate e convalidate. Il farmacista territoriale, però, pur chiamato in causa di rado, non ha un ruolo di secondo piano perché è soprattutto lui a garantire la continuità terapeutica post-dimissione.
In ospedale i pazienti-tipo sono i pretermine e i neonati a termine con patologia congenita; i problemi di fondo dell’immaturità anatomica e funzionale possono essere accentuati dal quadro clinico, rendendo più stringente l’individualizzazione terapeutica. Molti di loro, inoltre, sono poli-trattati e (specie nelle TIN) pochissime classi sono escluse ex ante dall’uso.
L’esempio di scuola è il sildenafil citrato, farmaco per la disfunzione erettile che ha contribuito a salvare molte vite dopo che ne fu dimostrata l’efficacia nell’ipertensione polmonare (il ministero per questo lo ha fatto uscire dall’off-label).
L’intervento del farmacista preparatore è richiesto con maggior frequenza per medicamenti dell’apparato cardio-vascolare, respiratori, analgesici e sedativi, nella terapia anti-infettiva e nell’allestimento di soluzioni per nutrizione parenterale (vedi esempi in seguito).
I problemi da superare
Da un punto di vista tecnico-farmaceutico si tratta o di formulare da zero una preparazione, partendo da principi attivi ed eccipienti in bulk, o ri-formulare le specialità. In entrambe i casi solitamente si cerca d’adeguare la dose o ottenere una forma orale non disponibile in commercio.
La ri-formulazione (consentita in certe condizioni) esige la perfetta conoscenza delle caratteristiche d’ogni ingrediente della composizione e cautele supplementari rispetto alle normali preparazioni galeniche. Capsule e compresse, per esempio, raramente si dissolvono al 100 % e inoltre gli eccipienti possono impedire la solubilizzazione dei principi attivi, variare le condizioni di stabilità (ad es. il pH) o interagire negativamente in fase liquida. È il caso delle compresse d’isoniazide che contengono lattosio: in soluzione esso reagisce col farmaco trasformandolo in idrazone, inattivo.
Se il farmaco non è solubile va formulata una buona sospensione con un veicolo (box 4) che dia luogo a una preparazione davvero omogenea (non basta scrivere in etichetta Agitare energicamente!).
La somministrazione orale di soluzioni iniettabili non è preclusa a priori, ma bisogna verifiche: se il farmaco sia attivo per os (se esistono, per esempio, specialità sia orali che iniettabili); se la sua forma orale non sia una pro-drug (es. enalapril maleato, cefuroxima axetile ecc.); se contenesse componenti tossici in certe fasce d’età (es. etanolo, alcool benzilico, glicole, acido benzoico ecc.); se la somministrazione in soluzione possa avere influenze, positive o negative, sull’assorbimento.
Anche per i neonati, poi, è necessaria una buona palatabilità per favorire la compliance: il dolce da solo potrebbe non bastare e potrebbero essere necessari aromatizzanti (il colore diventa importante per i bimbi più grandi) partendo dal presupposto che non esiste un aroma universale e la scelta dipende dalle specifiche caratteristiche formulative.
L’attenzione massima, tuttavia, va agli aspetti metrici: in neonatologia molti principi attivi sono dosati in microgrammi (µg) dunque capiterà spesso di dover allestire triturati e stock-solution a titolo più alto da diluire successivamente.
Conclusioni
A prescindere da tutto, però, vale per tutti noi un postulato: le preparazioni neonatologiche richiedono una competenza elevata e dunque, a tutela dei bambini, dobbiamo rinunciare alla spedizione se abbiamo il dubbio di non essere abbastanza attrezzati sia a livello strumentale sia professionale. Passare la palla a un collega messo meglio è un assist vincente per chi ha messo la sua salute (e a volte la stessa vita) anche nelle nostre mani di farmacisti.
Esempi di preparazioni in cardiologia neonatale
Captopril (1 mg/ml) soluzione
Composizione:
Captopril g 0,1
Acqua preservata ml 30
Acido ascorbico g 0,5
Sciroppo semplice FU q.b. a ml 100
Preparazione: in matraccio tarato sciogliere captopril e ac. ascorbico nell’acqua. Equilibrare la soluzione e portare a volume con lo sciroppo. L’ac. ascorbico protegge il captopril da una facile ossidazione.
Etichetta: conservare in frigorifero.
Data limite di utilizzazione: 20 giorni.
Furosemide (2 mg/ml) sciroppo
Composizione:
Furosemide mg 200
Veicolo per sospensioni orali q.b. a ml 100
Preparazione: sciogliere aroma e furosemide nello sciroppo e portare a volume in matraccio tarato.
Etichetta: Doping. Conservare in luogo fresco. Agitare prima dell’uso.
Data limite d’utilizzazione: 30 giorni.
Indometacina (5 mg/ml) sospensione
Composizione:
Indometacina FU-Ph.Eur g 0,5
Veicolo per sospensione orale q.b. a ml 100
Preparazione: levigare l’indometacina con parte del veicolo; trasferire quantitativamente in matraccio tarato e portare a volume col veicolo. Usata per la chiusura del foro di Botallo pervio in neonati prematuri.
Etichetta: conservare in luogo fresco. Agitare prima dell’uso.
Data limite di utilizzazione: 30 giorni.
Esempi di preparazioni per l’apparato respiratorio e ipnotico-sedative
Caffeina (1 %) soluzione
Composizione:
Caffeina base anidra BP g 1
Acido citrico anidro g 1
Acqua depurata FU q.b. a ml 100
Preparazione: in matraccio tarato sciogliere caffeina e acido citrico in acqua, portando al volume finale.
Etichetta: conservare in luogo fresco.
Data limite di utilizzazione: 14 giorni.
Cloralio idrato (200 mg/ml) sciroppo
Composizione:
Cloralio idrato g 20
Sciroppo semplice ml 30
Aroma idrosolubile q.s.
Acqua depurata FU q.b. a ml 100
Preparazione: in matraccio tarato sciogliere cloralio e aroma nell’acqua, con un agitatore magnetico. Aggiungere lo sciroppo, agitare qualche minuto e portare al volume finale con acqua.
Etichetta: conservare in luogo fresco.
Data limite di utilizzazione: 30 giorni.
Esempi di preparazioni antimicrobiche
Sulfadiazina (100 mg/ml) soluzione
Composizione:
Sulfadiazina sodica g 10,9
Acqua preservata ml 25
Sciroppo semplice q.b. a ml 100
Preparazione: sciogliere la sulfadiazina sodica nell’acqua, trasferire la soluzione in matraccio tarato e portare a volume con lo sciroppo. Somministrato da personale medico, eventualmente con sondino naso-gastrico.
Etichetta: conservare al riparo da fonti di calore.
Data limite di utilizzazione: 30 giorni.
Tetraciclina cloridrato (25 mg/ml) sospensione
Composizione:
Tetraciclina cloridrato g 2,5
Veicolo per sospensione orale q.b. a ml 100
Preparazione: levigare la tetraciclina con parte del veicolo; trasferire quantitativamente in matraccio tarato e portare a volume col rimanente veicolo. La preparazione va eseguita al riparo dalla luce solare diretta.
Etichetta: conservare in luogo fresco. Agitare prima dell’uso.
Data limite di utilizzazione: 15 giorni.
Isoniazide (10 mg/ml) soluzione
Composizione:
Isoniazide g 1
Sorbitolo al 70 % ml 20
Acqua preservata FU q.b. a ml 100
Preparazione: in matraccio tarato dissolvere l’isoniazide in parte dell’acqua, aggiungere il sorbitolo, tenere alcuni secondi in agitazione e portare a volume con acqua.
Etichetta: conservare al riparo da fonti di calore.
Data limite di utilizzazione: 30 giorni.
Veicoli per formulazioni orali
Veicolo per soluzioni orali USP-NF
Composizione:
Saccarosio g 80
Glicerina vegetale g 5
Sorbitolo g 5
Sodio fosfato bibasico g 0,12
Potassio sorbato g 0,10
Metile-p-ossibenzoato g 0,10
Acido citrico anidro g 0,20
Acqua depurata FU q.b. a ml 100
Preparazione: in matraccio tarato sciogliere il metile-p-ossibenzoato in circa 30 ml d’acqua depurata a 70-75° C; porre in lenta agitazione la soluzione e aggiungere tutti gli altri componenti tenendo il saccarosio per ultimo. Agitare fino a dissoluzione, raffreddare e portare a volume con acqua. Confezionare in flaconi di vetro scuro.
Etichetta: conservare a temperatura ambiente, al riparo dalla luce. Non sottoporre il preparato a escursioni termiche, non conservare in frigorifero.
Data limite di utilizzazione: 30 giorni.
Veicolo per sospensioni orali USP-NF
Composizione:
Saccarosio g 20
Gomma xantana g 0,15
Potassio sorbato g 0,15
Acido citrico anidro g 0,15
Acqua depurata FU q.b. a ml 100
Preparazione: in matraccio tarato sciogliere il potassio sorbato in 50 ml d’acqua depurata, porre in lenta agitazione la soluzione e aggiungere la gomma xantana. Scaldare a mite calore e aggiungere saccarosio e acido citrico; agitare fino a dissoluzione, raffreddare e portare a volume con acqua. Confezionare in flaconi di vetro scuro.
Etichetta: conservare a temperatura ambiente, al riparo dalla luce. Non sottoporre il preparato a escursioni termiche, non conservare in frigorifero.
Data limite di utilizzazione: 30 giorni.
Veicolo per sospensioni orali
Composizione:
Gomma xantana g 0,5
Glicerina FU ml 5
Aroma idrosolubile q.s.
Sodio benzoato g 0,1
Sciroppo semplice FU q.b. a ml 100
Preparazione: levigare la gomma e l’aroma con glicerina. A parte sciogliere a caldo il sodio benzoato nello sciroppo, aggiungere al levigato, mescolare cautamente e portare a volume in matraccio tarato. Confezionare in flaconi di vetro scuro.
Etichetta: conservare a temperatura ambiente, al riparo dalla luce. Non sottoporre il preparato a escursioni termiche, non conservare in frigorifero.
Data limite di utilizzazione: 30 giorni.
Giuseppe Palmiotto
