I segnali provenienti dalla bocca

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esame obiettivo della boccaUna buona parte dei celiaci presenta forme più difficili da diagnosticare in quanto caratterizzate dall’assenza dei sintomi intestinali. Tra questi si possono senz’altro inserire le persone che manifestano la loro intolleranza al glutine in un modo molto visibile, sebbene non classico, per le quali basterebbe un attento esame obiettivo della bocca per sospettare un’eventuale celiachia.

«Tra le manifestazioni atipiche di celiachia vanno annoverate alcune affezioni interessanti il cavo orale», spiega Giuseppina Campisi, docente di Patologia speciale odontostomatologica e responsabile del settore di Medicina orale del Dipartimento di Discipline chirurgiche, oncologiche e stomatologiche dell’Università di Palermo e presidente pro-tempore della Società Italiana di Patologia e Medicina Orale (Sipmo). «Le lesioni che si possono verificare coinvolgono sia i tessuti duri, con difetti della mineralizzazione dello smalto più o meno gravi ed estesi, sia i tessuti molli, con la frequente comparsa di afte. Tutte lesioni che possono essere considerate come un marker utile per un primo screening di malattia celiaca. Ciò, tuttavia, non significa che chi presenta questi difetti automaticamente è celiaco: il senso è avere la conoscenza di queste possibili manifestazioni orali che nel passato erano state sottovalutate». La letteratura scientifica è abbastanza ricca su questo argomento ed è senz’altro da segnalare il lavoro pubblicato sulla rivista Alimentary Pharmacology & Therapeutics condotto dal gruppo di Campisi sulla prevalenza delle lesioni orali di pazienti celiaci neodiagnosticati non ancora a dieta (Campisi G, Di Liberto C, Iacono G, Compilato D et al. Oral pathology in untreated coelic disease. Aliment Pharmacol Ther 2007; 26: 1529–36). Nel 23,3% dei soggetti celiaci, contro il 9% dei soggetti sani, sono stati riscontrati difetti dello smalto dentario, sistematici e simmetrici, mentre la prevalenza di lesioni dei tessuti molli è stata significativamente maggiore nei pazienti con malattia celiaca (42%) rispetto ai controlli.

I disturbi più frequenti

Stomatiti aftose ricorrenti, glossiti atrofiche, difetti dello smalto dentario sistematici (cioè gruppi di denti in stessa epoca di eruzione) e simmetrici: questi i disturbi più comuni che possono presentarsi nel celiaco a dieta libera: «Il problema più frequente è la stomatite aftosa ricorrente», specifica la professoressa. «Ricordo che per la prima volta, in un bell’articolo del New England Journal of Medicine di alcuni anni fa, rivolto ai medici di medicina generale, ai gastroenterologi e agli internisti, si suggeriva di distinguere le comuni aftosi da quelle che sono lesioni aftosiche atipiche e che potrebbero essere il primo segno di difetti di malassorbimento e di deficit nutrizionali di alcune sostanze necessarie per il trofismo dell’epitelio come i folati e/o la vitamina B12, anche in un adulto. Un suggerimento che io estenderei anche ai farmacisti, visto che chi soffre di aftosi si rivolge per lo più a questi ultimi».

Ma quali sono le principali differenze tra le comuni afte e le stomatiti aftose atipiche, così frequenti nei celiaci non diagnosticati? «Innanzitutto nelle prime c’è una forte familiarità, a differenza delle seconde. Poi normalmente compaiono nella prima decade di vita, al contrario delle altre che possono esordire in età adulta e, infine, la frequenza. Queste afte sono subentranti addirittura, neanche ricorrenti, il soggetto non fa in tempo a guarire da una che subito se ne ripresenta una nuova», specifica Campisi. «Il farmacista riveste un ruolo cruciale grazie al rapporto di fiducia che instaura col paziente, o col genitore del paziente; a fronte di una richiesta ripetuta di un prodotto da banco per trattare le afte, potrebbe suggerire all’utente di andare più a fondo, come abbiamo fatto nel nostro ambulatorio, dove abbiamo scoperto che più del 50% dei soggetti che erano curati per afte ricorrenti in realtà avevano un deficit nutrizionale legato alla celiachia o ad altre condizioni sistemiche». In effetti, le stomatiti aftose ricorrenti possono essere un campanello d’allarme sia di celiachia sia di patologie serie che possono causare malassorbimento come le malattie infiammatorie intestinali (per esempio morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa) o di deficit immunitari importanti come l’infezione da HIV.

Che succede dopo la dieta?

Una volta che il celiaco comincia a seguire strettamente una dieta senza glutine, si riducono la frequenza e la severità delle ulcere. E talvolta la loro ricomparsa può essere legata all’ingestione di glutine, che può essere anche involontaria. «In altre parole, il contatto della gliadina con il cavo orale, provocherebbe di nuovo le afte, un fenomeno facilitato anche dalla spongiosi delle cellule epiteliali (primo evento nella patogenesi delle afte) o dal perdurare dei deficit nutrizionali. Se il celiaco evita il glutine con molta attenzione e risolve i deficit nutrizionali riesce a ridurre notevolmente lo stato infiammatorio generale e, di conseguenza, le afte. In sintesi, la bocca può essere una facile porta sia diagnostica che di monitoraggio», spiega la professoressa.

Non solo aftosi

Dopo le più frequenti stomatiti aftose, altri segnali “orali” di una celiachia non trattata possono essere la lingua a carta geografica, conosciuta anche con il nome di glossite benigna migratoria, la glossite atrofica aspecifica e il lichen planus orale. «Sono considerati tutti deficit del trofismo delle mucose, ossia un deficit di “struttura” della mucosa. Nel caso della lingua a carta geografica, i pazienti presentano una lingua con chiazze rosse o biancastre, si lamentano per bruciori alla lingua riferendo di avere problemi con i cibi caldi o acidi,» chiarisce Campisi.

È interessante notare che i bambini non percepiscono questi sintomi, ma solo il segno della lingua a carta geografica: ciò grazie al turn-over cellulare migliore e a un epitelio con più strati; arrivando all’età adulta o alla terza età il turn-over epiteliale si riduce, l’epitelio ha meno strati e quindi si ha una fisiologica superficializzazione delle fibre nervose periferiche. Un fenomeno questo, diffuso anche nelle donne dopo la menopausa a causa del calo degli estrogeni e dei progestinici che regolano il trofismo delle mucose e dei tessuti.

«Il discorso sulla centralità del ruolo del farmacista fatto prima per le aftosi vale anche per le glossiti: talvolta queste condizioni vengono scambiate dal farmacista per candidosi e trattate con antimicotici. Trattamenti inutili, perché si tratta di disepitalizzazione o atrofia dell’epitelio probabilmente legate a un malassorbimento, ad altra patologia o a una condizione disembriogenetica. I farmacisti, purtroppo, saltano spesso questa fase investigativa sia di diagnosi di sospetto sia di diagnosi differenziale».

Per fortuna, anche nel caso di glossite atrofica in celiaco, la dieta aglutinata ben fatta migliora notevolmente la condizione. «Infine», conclude la professoressa, «una volta che si è arrivati alla diagnosi di celiachia, si dovrebbe accertare la condizione generale di bocca e denti del paziente, affinché possa fruire degli idonei consigli per ridurre l’infiammazione e il bruciore della lingua, per esempio escludendo agenti irritanti come i cibi acidi».

La perdita di smalto

Una diagnosi tardiva di celiachia può compromettere anche la salute dei denti. Se, infatti, la dieta aglutinata risolve quasi completamente le stomatiti aftose ricorrenti e le glossiti, non così accade con i denti per i quali i danni sono irreversibili.

«La celiachia non trattata compromette lo smalto dei denti causando difetti che possono essere di due tipi: qualitativi e quantitativi», spiega Domenico Compilato, ricercatore del Dipartimento di Discipline chirurgiche, oncologiche e stomatologiche dell’Università di Palermo. «Nel primo caso si tratta di alterazioni del colore dello smalto, le tipiche chiazze biancastre, senza modificazioni della struttura del dente; nel secondo caso c’è un’alterazione del dente più o meno grave, fino addirittura alla scomparsa dello smalto dentario con fossette più o meno evidenti». Difetti che possono presentarsi anche nei denti da latte dei piccoli: «I denti principalmente coinvolti sono gli incisivi e primi molari permanenti, ossia i denti che mineralizzano nella fase in cui il bambino comincia ad assumere il glutine nella dieta. In particolare si tratta delle cuspidi dei molari permanenti, che sono le prime ad andare incontro ai processi di mineralizzazione, e il margine incisale degli incisivi centrali e laterali. Più raramente, ma questo dipende dall’età in cui viene fatta la diagnosi e iniziata la dieta aglutinata, vengono interessati gli altri elementi dentari. In altre parole, è proprio il rapporto tra diagnosi di celiachia e inizio dieta a influire sul tipo di elemento dentario che verrà coinvolto nel difetto dello smalto». In altre parole, più precocemente si arriva alla diagnosi e meno denti verranno coinvolti.

Sulla patogenesi di queste lesioni dello smalto non sono stati condotti tanti studi e fino a oggi sono tre le ipotesi principali che sono state fatte. «La prima, è che siano dovute a un alterato metabolismo fosfo-calcico causato dall’introduzione di glutine nella dieta; la seconda, è che derivino da un malassorbimento di calcio, derivante da una riduzione della funzione delle proteine del recettore di membrana della vitamina D2, essenziale per l’assorbimento del calcio; la terza ha puntato l’attenzione sulla formazione di anticorpi anti-matrice organica dello smalto indotta dall’ingestione di glutine in individui predisposti (HLA-DR3) ed è, probabilmente, l’ipotesi più convincente», conclude Compilato.

Barbara Asprea

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