Il trattamento dei disturbi bipolari

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disturbo bipolareIl disturbo bipolare è una malattia cronica e rappresenta uno dei più importanti problemi di salute pubblica. Antipsicotici, neurolettici e anticonvulsivanti stabilizzatori dell’umore sono i farmaci più utilizzati durante le fasi acute, mentre il litio previene le crisi e, con altri regolatori dell’umore, le ricadute
Il disturbo bipolare o “depressione bipolare” fa parte della categoria dei disturbi dell’umore ed è caratterizzato dall’alternanza di fasi depressive (polo negativo), con sintomi simili a quelli determinati dalla depressione unipolare, e fasi cosiddette “maniacali” o “euforiche” (polo positivo), nelle quali il paziente si sente particolarmente attivo, in forma, allegro, “su di giri” e si trova in uno stato di temporanea esaltazione e grande espansività.
Mentre non si conosce una cura definitiva per il disturbo bipolare, questa è tuttavia una patologia ben trattabile che si può tenere sotto controllo.
In aggiunta ai farmaci, sono fondamentali la psicoterapia, la terapia cognitivo-comportamentale, la terapia familiare, ai fini di aiutare le persone a riconoscere il disturbo e a sviluppare la capacità di fronteggiare le cause che possono innescare il disturbo. Potrebbero rendersi necessarie, durante l’evoluzione del disturbo, modifiche nella dose o nel tipo di farmaci così come modifiche nel metodo di cura.

Sintomi e caratteristiche del disturbo bipolare

Il disturbo bipolare o “depressione bipolare” fa parte della categoria dei disturbi dell’umore ed è caratterizzato dall’alternanza di fasi depressive (polo negativo), con sintomi simili a quelli determinati dalla depressione unipolare, e fasi cosiddette “maniacali” o “euforiche” (polo positivo), nelle quali il paziente si sente particolarmente attivo, in forma, allegro, “su di giri” e si trova in uno stato di temporanea esaltazione e grande espansività.
La durata di ogni singola fase e l’intervallo tra l’una e l’altra sono estremamente variabili da persona a persona e nei diversi momenti della vita di uno stesso paziente. Solitamente, gli episodi depressivi tendono a manifestarsi con maggior frequenza e a perdurare più a lungo (settimane o mesi), mentre i sintomi maniacali possono comparire in modo evidente soltanto per pochi giorni o settimane e in poche occasioni nell’arco della vita (talvolta, anche una sola). In mancanza di un trattamento adeguato, tuttavia, con l’evolvere del disturbo, fasi depressive e maniacali tendono a presentarsi sempre più spesso, alternandosi sempre più rapidamente tra loro (cicli rapidi). Durante gli stati di euforia si evidenzia uno stato di eccitazione e un ottimismo eccessivo; è presente la sensazione che tutto andrà bene e che si sarà in grado di fare qualsiasi cosa. In alcuni casi, l’euforia può cedere il passo all’irritabilità, l’ottimismo eccessivo può essere sostituito dalla disforia (stato di agitazione e irascibilità, spesso accompagnato da una forte sensazione di frustrazione, talvolta da comportamenti aggressivi). Durante le fasi maniacali, la persona può presentare disinibizione eccessiva e, in genere, comportamenti socialmente inappropriati. In molti casi, la fase maniacale è caratterizzata da umore disforico, con una sensazione di ingiustizia subita e quindi grande irritabilità, rabbia e intolleranza. Spesso queste sensazioni sono accompagnate da un comportamento aggressivo, con scarsa capacità di valutare le conseguenze delle proprie azioni.
Il disturbo bipolare esordisce quasi sempre durante l’adolescenza o, comunque, prima dei 25-30 anni. Nella maggioranza dei casi, il primo episodio è di tipo depressivo. La prima fase maniacale o euforica, invece, può comparire anche dopo diversi anni.
Emettere una corretta diagnosi di disturbo bipolare fin dall’esordio è estremamente importante per poter offrire al paziente la terapia farmacologica adeguata. Un elemento che deve far sospettare che si tratti di disturbo bipolare anziché depressione unipolare, è la presenza di uno o più sintomi ansiosi durante le fasi depressive.
All’origine del disturbo bipolare si riconoscono fattori genetici predisponenti e specifiche alterazioni nei circuiti cerebrali che controllano il tono dell’umore, l’affettività, gli impulsi e alcune funzioni biologiche fondamentali (appetito, sonno, sessualità ecc.). Queste alterazioni sono legate principalmente a modificazioni dei livelli di alcuni neurotrasmettitori in particolare, serotonina, noradrenalina e dopamina. Altri elementi che possono contribuire all’insorgenza del disturbo bipolare comprendono difetti nei meccanismi della risposta allo stress e modificazioni significative dei livelli ormonali. Anche l’ambiente riveste un ruolo chiave, potendo favorire lo scatenamento dei sintomi o, al contrario, prevenendo le manifestazioni. Il disturbo bipolare tende, inoltre, a peggiorare in particolari periodi dell’anno.

Il trattamento farmacologico

Mentre non si conosce una cura definitiva per il disturbo bipolare, questa è tuttavia una patologia ben trattabile che si può tenere sotto controllo. Gli obiettivi del trattamento sono la stabilizzazione dell’umore, riducendo la frequenza e la gravità degli episodi maniacali e depressivi, e la prevenzione delle ricadute future. Per raggiungere questi obiettivi è solitamente necessaria un’adeguata cura farmacologica rappresentata prevalentemente da quattro categorie terapeutiche che spesso vengono adoperate in associazione:

  • stabilizzatori dell’umore,
  • antidepressivi,
  • antipsicotici,
  • ansiolitici.

In aggiunta ai farmaci, sono fondamentali la psicoterapia, la terapia cognitivo-comportamentale, la terapia familiare, ai fini di aiutare le persone a riconoscere il disturbo e a sviluppare la capacità di fronteggiare le cause che possono innescare il disturbo. Potrebbero rendersi necessarie, durante l’evoluzione del disturbo, modifiche nella dose o nel tipo di farmaci così come modifiche nel metodo di cura.

Farmaci usati per curare la mania

I farmaci usati comunemente per curare gli episodi maniacali del disturbo bipolare si chiamano stabilizzatori dell’umore e comprendono il litio e il valproato di sodio. Il litio è stato usato a lungo come il primo farmaco per curare la mania acuta in persone con il disturbo bipolare. Il litio è efficace per prevenire il manifestarsi della mania e per trattare l’episodio di lieve – moderata intensità dopo che è iniziato. Per alcune persone però il litio è inefficace e per altri presenta effetti collaterali non tollerati. Il valproato di sodio è un anticonvulsivante che è stato usato per curare l’epilessia dal 1983, ma è stato approvato come cura per gli episodi maniacali del disturbo bipolare nel 1995. Il valproato di sodio sembra essere efficace come il litio per curare la mania e ha meno effetti collaterali (tabella); però, potrebbe non essere opportuno per persone con problemi epatici. Altri farmaci anticonvulsivanti sono usati per curare la mania come la lamotrigina, la carbamazepina e il topiramato. Probabilmente questi farmaci agiscono prevenendo la sensibilizzazione del cervello a fattori stressanti. Si ritiene che questo processo sia importante nel disturbo bipolare, in quanto con il trascorrere del tempo il cervello presenta fenomeni di attività anomala anche in assenza di una stimolazione esterna. Si ritiene che il litio agisca bloccando la fase iniziale di questo processo, e che la carbamazepina e il valproato agiscano nella fase più tardiva.
Sia gli antipsicotici convenzionali (aloperidolo, perfenazina, clorpromazina), sia quelli atipici hanno dimostrato di possedere proprietà antimaniacali e di essere utili per il trattamento del disturbo bipolare. In alcuni casi gli antipsicotici atipici, quali clozapina, risperidone, olanzapina o quetiapina, possono contribuire ad alleviare i sintomi gravi o farmaco-resistenti del disturbo bipolare e a prevenire le recidive dell’episodio maniacale e sono stati approvati per il trattamento della mania, sia in monoterapia, sia in associazione con il litio o altri stabilizzanti del tono dell’umore, specialmente quando è rilevante la componente psicotica. Le linee guide di trattamento raccomandano l’uso degli antipsicotici atipici rispetto ai tipici (o neurolettici convenzionali) in quanto i primi presentano un miglior profilo di sicurezza e tollerabilità. Sono tuttavia necessarie altre ricerche per stabilire la sicurezza e l’efficacia degli antipsicotici atipici nel trattamento a lungo termine del disturbo bipolare .

Tabella – Principali effetti avversi dei farmaci usati per curare la fase maniacale e la fase depressiva

Litio Sintomi gastroenterici, polidpsia, tremore, astenia, possibile ipotiroidismo, alterazione dell’ECG e aritmie
Valproato di sodio Tremori e sedazione (riduzione della dose, aumento graduale, attesa della tolleranza); aumento delle transaminasi (più frequente all’inizio della terapia. richiede monitoraggio); piastrinopenia (più frequente all’inizio della terapia, dose-dipendente, transitoria, richiede monitoraggio); aumento di peso; nausea, vomito e diarrea (assunzione ai pasti, attesa della tolleranza)
Lamotrigina Atassia, diplopia, vertigini (dose-dipendente. Più frequenti all’inizio della terapia); rash cutaneo
Carbamazepina Astenia, sedazione, cefalea, diplopia (riduzione della dose, attesa ella tolleranza); nausea, vomito, diarrea (dose-dipendenti); aumento delle transaminasi e della fosfatasi alcalina (generalmente asintomatici, più frequenti all’inizio della terapia. Richiedono monitoraggio, istruire il paziente per riconoscere sintomi e segni di quadri epatotossici); leucopenia (più frequente all’inizio della terapia. Richiede monitoraggio); rash cutaneo; iponatriemia (più frequente in pazienti anziani)
Topiramato Difficoltà di concentrazione, cefalea, confusione, vertigini (dose –dipendente); nefrolitiasi (aumentare apporto di liquidi); perdita di peso (più frequente all’inizio della terapia dose – dipendente); parestesie (evitare farmaci inibitori dell’anidrasi carbonica)
Antipsicotici atipici Effetti extrapiramidali in genere lievi e transitori (che rispondono a una riduzione della dose o a farmaci antimuscarinici) e discinesia tardiva nel trattamento a lungo termine; iperglicemia e talvolta diabete; effetti ematologici (discrasie ematiche con leucopenia e agranulocitosi), cardiaci e reazioni cutanee; aumento di peso, senso di instabilità e ipotensione posturale.
TCA Bocca secca, stitichezza, problemi sessuali, problemi di pressione, sudorazione, vertigini, irritazione della pelle, appannamento della vista, aumento o perdita di peso
IMAO Attenzione ai cibi affumicati, fermentati o piccanti e ad alcune bevande o ad altri farmaci perché possono causare un grave aumento di pressione in combinazione con questa cura. Effetti meno gravi possonoessere mal di testa, aumento di peso, bocca secca, insonnia
SSRI Nausea, nervosismo, insonnia, diarrea, irritazione della pelle, problemisessuali, perdita e aumento di peso

La fase depressiva

Durante gli episodi depressivi le persone con disturbo bipolare devono essere curate con farmaci antidepressivi. A causa del rischio di passare a una fase maniacale i medici spesso prescrivono un antidepressivo solo dopo che la persona prende una dose terapeutica di uno stabilizzatore dell’umore. Le ricerche suggeriscono che gli stabilizzatori dell’umore possono proteggere dal passaggio dalla depressione alla mania. Gli antidepressivi alzano il tono dell’umore e portano a un comportamento più attivo, ma occorrono tre o quattro settimana prima che siano efficaci. Spesso diversi antidepressivi, con diversi dosaggi, vengono provati prima di trovare il farmaco che dia i migliori risultati alla persona curata. Ci sono diversi tipi di antidepressivi usati per curare la depressione; questi includono:

  • gli antidepressivi triciclici (TCA): sono probabilmente i farmaci più rapidi ed efficaci nel trattamento della depressione bipolare, ma sono anche quelli che producono più effetti secondari e fastidi, e quelli che si associano a un rischio maggiore di cambiamento di fase (tabella);
  • gli inibitori delle monoaminossidasi (IMAO): sono relativamente poco utilizzati, nonostante la loro efficacia, a causa delle interazioni con molti farmaci di uso comune, come quelli impiegati nel trattamento di un raffreddore. Inoltre, obbligano il paziente a eseguire una dieta particolare, poiché interagiscono anche con gli alimenti fermentati ad alti contenuti di tiramina e possono provocare una crisi ipertensiva, un’emorragia cerebrale o un infarto qualora queste regole dietetiche non vengano rispettate. Tra gli IMAO più conosciuti, vi sono la tranilcipromina e la fenelzina. La moclobemide è un IMAO che presenta un minor rischio di interazioni farmacologiche e alimentari.
  • gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI): possiedono la stessa efficacia dei triciclici, ma provocano meno effetti secondari e un minore potenziale di induzione di mania o ipomania, motivo per cui attualmente sono farmaci largamente impiegati nel trattamento della depressione bipolare. Tra gli SSRI più utilizzati emergono la fluoxetina, la paroxetina particolarmente indicata nelle depressioni con forte componente ansiosa, e infine la sertralina e il citalopram.
  • La benzodiazepina maggiormente impiegata per il trattamento delle fasi maniacali e ipomaniacali è il clonazepam, molto efficace nei quadri in cui è presene molta ansia, agitazione, irritabilità o insonnia. Altri farmaci, quali il lorazepam o il diazepam, possono contribuire al trattamento nella misura in cui migliorano il sonno e diminuiscono l’ansia, ma in assoluto non è indicato trattare un quadro maniacale unicamente con questi farmaci. Le benzodiazepine possono contribuire a ridurre i disturbi del sonno; tuttavia, poiché questi farmaci possono creare assuefazione, devono essere prescritti per periodi brevi.


Antonio Lavecchia
, Ordinario di Chimica Farmaceutica,  Università degli Studi di Napoli “Federico II”

 

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