Non si può “generalizzare”: la celiachia, l’allergia al glutine e la sensibilità al glutine non celiaca (NCGS) sono tre condizioni cliniche accomunate dal glutine come fattore trigger per l’innesco dei sintomi, tuttavia differenti per meccanismi di azione, reazioni cliniche, approcci diagnostici e dietetici che ne prevedono, con diverse modalità e indicazioni, l’esclusione. La farmacia si profila come un luogo in cui ricevere alcuni consigli di diversa natura, soprattutto in relazione alla NCGS, o in cui eseguire test diagnostici di primo livello.
Il ruolo del glutine
A questo complesso proteico presente in alcuni cereali, quali frumento, segale, orzo, farro, spelta, kamut, triticale e diversi altri correlano tre possibili manifestazioni cliniche:
- La celiachia: «È una malattia sistemica cronica, la più frequente e dal maggiore impatto sulla qualità della vita e il Sistema Sanitario Nazionale (SSN) – spiega Paoletta Preatoni, gastroenterologa, responsabile dell’Unità Funzionale di Gastroenterologia Clinica dell’Unità Operativa di Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva all’IRCCS Ospedale San Raffaele – che si scatena, in soggetti geneticamente predisposti, a seguito dell’ingestione di glutine ed in particolare dell’alfa-gliadina, una frazione proteica del glutine, tramite l’assunzione di alimenti quali pane, pasta, pizza, prodotti da forno e salati. Il consumo di cibi contenenti glutine espone il paziente celiaco a un danneggiamento immunomediato, legata cioè all’attivazione di una risposta immunologica, della mucosa del piccolo intestino. Danno che genera, a sua volta, la sintomatologia tipica del malassorbimento, dovuta all’incapacità della mucosa intestinale di sintetizzare e “digerire” nella maniera corretta gli alimenti con glutine».
- Allergia al glutine: può coinvolgere il tratto gastroenterico, con manifestazioni anche a livello cutaneo o oculari, “simulando” sintomi tipici di qualsiasi altra malattia su base allergica. «Anche nell’allergia al glutine – prosegue la dottoressa – sono infatti implicate le immunoglobuline E (IgE) che (re)agiscono contro questa proteina sviluppando manifestazioni del tutto simili a quelle di pazienti allergici ad altre sostanze».
- NCGS: l’intolleranza al glutine intesa come “gluten sensititvity”, è un correlato di sintomi, molto spesso sgradevoli, che condizionano la qualità della vita del paziente, senza tuttavia avere una base immunologica, almeno al momento non ancora identificata. «La genesi di questa condizione – sottolinea la gastroenterologa – è ad oggi ancora fumosa in cui si ipotizza l’azione di vari attori, compreso il microbiota intestinale e l’alterazione della permeabilità della membrana intestinale in cui il glutine, anche in questi soggetti sensibili, resta la causa principale dei vari disturbi che non hanno però correlati clinici, né il danneggiamento della mucosa del piccolo intestino osservato nel paziente celiaco».
La dieto-terapia
Impone, trasversalmente per le tre condizioni, la rinuncia perenne o temporanea al glutine, a seconda del diverso quadro clinico, necessaria a controllare/evitare le manifestazioni sintomatiche. «La dieta priva di glutine – precisa Paoletta Preatoni – nel paziente celiaco è la terapia e va mantenuta a vita, senza deroghe, assumendo solo alimenti “gluten free” e mettendo anche in atto misure per evitare il rischio di contaminazioni e attenzionando i cibi assunti fuori o dentro casa. In pazienti con allergia al grano, condizione piuttosto rara, che presentano manifestazioni allergiche importanti, l’indicazione è verso una dieta priva di glutine. Per la NCGS è indicata una dieta povera di glutine per un massimo di 8 settimane, con successivo reintegro graduale della sostanza a basse quantità al fine di valutazione l’eventuale tollerabilità al glutine acquisita, quindi la riduzione/migliore gestione dei sintomi che sono in parte sovrapponibili a quelli del colon irritabile. Eventualmente è possibile ricorrere a farmaci sintomatici di supporto».
La diagnosi
La criticità riguarda la NCGS che ad oggi non dispone di uno specifico screening: la diagnosi infatti è di esclusione, arrivando cioè a definire con assoluta certezza la presenza o l’assenza di malattia celiaca. «Per fare ciò – precisa la dottoressa – si ricorre a un algoritmo diagnostico che parte dall’anamnesi del paziente e dai sintomi lamentati, da test di laboratorio per la rilevazione di anticorpi specifici che si ritrovano nel 98% di pazienti con celiachia, fino alla biopsia duodenale per evidenziare il danno della mucosa intestinale, quindi “certificare” la malattia celiaca. Esclusa sia la diagnosi di celiachia che di allergopatia, cioè di IgE dirette contro il glutine, in caso di pazienti fortemente sintomatici (dolore e crampi addominali, stanchezza cronica, cefalea e diversi altri) che hanno beneficiato dalla sospensione temporanea del glutine, è possibile provare a reintrodurlo nella dieta. Se su questa base la sintomatologia migliora, non si ripresenta o insorge in maniera molto più blanda, è possibili porre diagnosi di NCGS». Nessun paziente dovrebbe iniziare una dieta glutino priva fai da te senza prima eseguire una valutazione gastroenterologica.
Il “servizio” della farmacia in ambito di celiachia
Farmacista e farmacia dei servizi possono dare un primo “orientamento” e un supporto alla rilevazione e/o esclusione della celiachia, che dovrà comunque essere confermata dal medico. «Il farmacista soprattutto in pazienti con NCGS – conclude Paoletta Preatoni – può offrire consigli dietetici circa la riduzione del contenuto di glutine nella dieta, compreso in una prima fase anche di FODMAP, cioè di carboidrati a catena corta che sono scarsamente assorbiti nell’intestino tenue, presenti in molta frutta fresca (angurie, albicocche, ciliegie, mele, pere, pesche e prugne) e in scatola, in latte e latticini freschi contenenti lattosio, in diverse verdure (asparagi, broccoli, cavolfiori, cipolle, finocchi, melanzane, legumi, derivati del frumento), favorendo il migliore controllo dei sintomi principali, fra cui dolore e gonfiore addominali. Inoltre in relazione alle ultime ipotesi di un possibile coinvolgimento nella NCGS del microbiota intestinale, il farmacista potrebbe suggerire dei probiotici per riequilibrare e migliorare la permeabilità della mucosa intestinale, o prodotti contenenti enzimi digestivi per aiutare la metabolizzazione dei carboidrati, riducendo così i sintomi addominali. Va ricordato comunque che, soprattutto nelle prime fasi, i benefici della riduzione del glutine si osservano nel tempo».
“FarmacieGlutenFree”
Su iniziativa di Sunifar (Sindacato unitario dei farmacisti rurali), in collaborazione con il Gruppo Sinergia è stato istituito il servizio “FarmacieGlutenFree”, uno shop virtuale in cui il paziente con celiachia può prenotare online prodotti senza glutine e ritirarli nella farmacia prescelta tra quelle aderenti. Ad oggi partecipano al progetto circa 900 farmacie su tutto il territorio nazionale e sebbene sia aperta a tutte le farmacie, l’iniziativa sembra poter agevolare in primis le farmacie rurali. La proposta si associa inoltre a un abbattimento dei costi di gestione dei prodotti senza glutine, garantendo un servizio di continuità, grazie alla capillarità della rete di vendita e alla celere disponibilità dei prodotti.
Dal “sospetto” di celiachia al supporto al paziente: i servizi in farmacia
- Un test rapido: un pungidito, su una goccia di sangue, tramite una striscia reattiva, consente di rilevare gli anticorpi anti-transglutaminasi (tTG-IgA) fornendo un risultato preliminare in una decina di minuti, Questi kit, al costo di 10-30€, sono un valido screening iniziale per confermare il sospetto di celiachia, sulla base della comparsa di linee (linea C = test valido; linea T = positivo) e che danno indicazione a procedere (oppure no) con esami più completi suggeriti dal medico per confermare la diagnosi. I test rapidi sono però poco specifici e sensibili per cui bisogna sempre farli seguire da un prelievo ematico per testare gli anticorpiantitranglutamiansi che sono il principale test di screening.
- Dispensazione di alimenti senza glutine: il presidio può mettere a disposizione del paziente una gamma completa di prodotti, dai secchi ai freschi e surgelati di varie marche, che spesso non si trovano al supermercato.
- Ritiro Buoni Celiachia: dietro presentazione della Tessera Sanitaria (TS-CNS) con il PIN celiachia, la farmacia può consentire il ritiro di alimenti specifici (glutine) erogati dal SSN.
- Offrire consulenza personalizzata su prodotti e marchi, garantendo la sicurezza degli alimenti notificati al Ministero della Salute e dare consigli nutrizionali.
- Sicurezza dei farmaci: Rassicurazione al paziente che tutti quelli in commercio sono idonei per i celiaci, anche qualora contengano amido di frumento, la cui quantità è irrilevante e non dannosa per il paziente con patologia.
