Citisina, un aiuto per smettere di fumare

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Smettere di fumare è molto difficile, perché tra le droghe d’abuso la nicotina ha la più alta capacità d’indurre dipendenza, peraltro ottimizzata tramite l’aggiunta di additivi e la manipolazione industriale ad hoc del tabacco, specie nella produzione delle sigarette.

sigarette

Perché è difficile smettere di fumare

I fumatori subiscono un persistente spostamento omeostatico con modificazioni della trasmissione dopaminergica a livello mesolimbico che spiegano la dipendenza, il craving e la sindrome d’astinenza; cambiamenti altrettanto importanti si verificano nel talamo, nella corteccia prefrontale e in altre aree cerebrali deputate al controllo di innumerevoli funzioni (apprendimento, memoria, fame/sazietà, arousal, tono dell’umore ecc.); tutti gli effetti sono mediati a monte dall’attivazione dei recettori nicotinici encefalici α4β2. Sotto il profilo neurochimico i tabagisti trovano nel fumo una loro “nuova normalità” e pochissimi, meno del 3 %, riescono a smettere senza un supporto psicologico o farmacologico. I trattamenti di prima linea (terapia nicotinica sostitutiva, bupropione e vareniclina) hanno, però, un costo elevato che può essere un serio ostacolo alle cure.

La citisina, un alcaloide di origine naturale

Da qualche mese in Italia è disponibile per l’allestimento di preparazioni galeniche la citisina, un farmaco efficace, sicuro e di basso costo che ha la funzione di fornire un aiuto per smettere di fumare; si tratta di un alcaloide naturale abbondante nei semi di Cytisus laburnum, Ulex europaeus e Sophora alopecuroides da cui si può estrarre a elevato grado di purezza. La farmacologia della citisina è stata studiata in passato da ricercatori dell’ex blocco sovietico e il primo medicinale a contenerla, approvato nel 1964 in Bulgaria, è tutt’oggi il prodotto contro il tabagismo più venduto nei Paesi est-europei. Grazie ad alcuni lavori pubblicati su prestigiose riviste mediche come NEJM e JAMA, la citisina da qualche è molto studiata anche in Occidente, non solo per la disassuefazione dal fumo, ma come potenziale trattamento per altre forme di dipendenza. L’efficacia nel tabagismo e la sicurezza d’impiego sono state anche confermate in una review Cochrane.

Meccanismo d’azione

Chimicamente è la parent-drug della vareniclina dalla quale si differenzia per biodisponibilità ed emivita inferiori e minore penetrazione attraverso la barriera emato-encefalica (caratteristiche che alcuni medici considerano positive, perché ridurrebbero l’incidenza di effetti collaterali).

Grazie alla somiglianza strutturale con la nicotina la citisina si lega a vari tipi di recettori nicotinici: l’affinità di binding agli α4β2 è molto elevata (sette volte superiore a quella della nicotina) e su di essi agisce come parziale agonista. Durante l’astinenza, in assenza del pieno-agonista nicotina, la citisina attiva i recettori in modo sub-massimale e permette un certo rilascio di dopamina nei circuiti di reward, controllando i sintomi d’astinenza e il craving. In presenza di nicotina (se il soggetto fuma) si trasforma in antagonista competitivo spostando a destra la curva dose-risposta: ciò riduce gli effetti centrali della nicotina, interferisce col ciclo di sensibilizzazione/desensibilizzazione dei recettori, contrasta gli effetti di rinforzo e rende sgradevole il gusto del fumo.

Precauzioni d’uso

Il farmaco è ben tollerato, con pochi effetti collaterali che tendono a regredire con il prosieguo della terapia e sono segnalati complessivamente nel 15 % dei pazienti, soprattutto a carico del tratto gastro-intestinale. Non andrebbe somministrato a cardiopatici e ipertesi, nelle condizioni che predispongono alle emorragie (incluse l’ulcera gastrica e duodenale in fase acuta), in gravidanza e durante l’allattamento; cautela è richiesta nei pazienti con anamnesi di schizofrenia, ipertiroidismo, diabete mellito, insufficienza renale ed epatica.

Schema terapeutico, dosaggio e tecnica d’allestimento

Il trattamento dura 25 giorni generalmente secondo lo schema approvato per le corrispondenti specialità estere (citisina cpr o cps 1,5 mg): si stabilisce con il paziente un quit-day entro i primi 5 giorni di terapia ed egli, nei giorni precedenti, dovrà ridurre il numero di sigarette fumate fino ad azzerarlo nel momento concordato; da quel giorno in poi il fumo dovrebbe essere interrotto. Lo schema di somministrazione scalare è il seguente:

  • giorni 1-3: 6 cps/die (ogni 2 ore);
  • giorni 4-12: 5 cps/die (ogni 2,5 ore);
  • giorni 13-16: 4 cps/die (ogni 3 ore);
  • giorni 17-20: 3 cps/die (ogni 5 ore);
  • giorni 21-25: 2 cps/die (la mattina e il pomeriggio).

Recentemente Tinghino et al. hanno proposto un diverso schema con fasi di induzione e scalaggio entrambe protratte.

Le preparazioni galeniche consigliate sono le capsule o le compresse rivestite (per evitare il gusto molto amaro dell’alcaloide) alla dose standard di 1,5 mg. La prescrivibilità è consentita dall’esistenza di corrispondenti specialità medicinali approvate in ambito UE e avviene con ricetta medica magistrale ripetibile. In bulk la citisina è una sostanza tossica secondo le previsioni della Dir. 199/45/CE e del Reg. 1272/2008/CE pertanto va conservata in armadio chiuso a chiave, ma non richiede i formalismi della ricetta dei veleni.

Visto il dosaggio molto basso, per aumentare la precisione è consigliabile usare opercoli di piccolo formato (preferibilmente dal 4 al 2) diluendo geometricamente il principio attivo nell’eccipiente con l‘aiuto di un colorante inerte come indicatore d’omogeneità.

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