Una paziente di 65 anni entra in farmacia e chiede al farmacista il terzo tubo di clotrimazolo per candidosi vaginale in 3 settimane, lamentandosi inoltre di essere assetata. Il farmacista, dopo attenta valutazione, consiglia alla paziente di andare dal medico di base: candidosi vaginale ricorrente e sete sono sintomi di diabete.
I risultati dei suoi esami sono i seguenti:
pressione 160/100
glucosio random 14 mmlo/L (valore normale < 11,1 mmol/L)
creatinina 100 micromoli/L (60-120)
colesterolo 6 mmol/L (<5,2)
emocromo nella norma.
La paziente è stata inviata da un dietista, in quanto nel diabete di tipo 2 il primo approccio è di tipo dietetico.
Dopo 3 mesi torna in farmacia con la seguente prescrizione:
atenololo 50 mg una volta al giorno,
glibenclamide 5 mg al giorno.
La terapia prescritta non è l’ideale in questo caso clinico. Sebbene l’atenololo sia adatto per il controllo della pressione sanguigna, controllo essenziale nel diabete, può mascherare i segnali di ipoglicemia, quindi non è più raccomandato come prima scelta, sono preferibili gli Ace-inibitori. La glibenclamide è un agente a lunga durata d’azione ed è associata a ipoglicemia. Considerando che la paziente è anziana, sarebbero stati più appropriati agenti a breve durata d’azione come gliclazide o tolbutamide. Nel caso la paziente fosse stata anche obesa allora la metformina sarebbe stata la prima scelta.
Dopo alcune settimane la paziente si lamenta col farmacista di sentirsi debole e confusa e ancora una volta viene rimandata dal medico, il quale conferma il sospetto del farmacista, ipoglicemia.
La sua terapia a questo punto viene modificata in:
atenololo 50 mg una volta al giorno,
tolbutamide 1 g al giorno in dosi frazionate.
Il motivo del passaggio da glibenclamide a tolbutamide è dovuto al fatto che quest’ultima più difficilmente
causa ipoglicemia. Passato un anno la paziente consulta un diabetologo che cambia la prescrizione in:
ramipril 2,5 mg al giorno (con aumento della dose in diverse settimane fino a 10 mg),
tolbutamide 1 g al giorno in dosi divise,
simvastatina 10 mg ogni notte.
L’Ace inibitore è l’antipertensivo più logico in pazienti con diabete. Lo studio HOPE ha dimostrato che il ramipril è protettivo contro la nefropatia diabetica e riduce le complicazioni del diabete. La simvastatina è stata aggiunta per abbassare il tasso di colesterolo e ridurre il rischio cardiovascolare complessivo.
Il farmacista, in seguito alla prescrizione, fa le seguenti raccomandazioni al paziente: assumere il ramipril quando va a letto, in caso possa verificarsi profonda ipotensione da prima dose e assumere simvastatina alla notte, quando la sintesi di colesterolo è maggiore.
La paziente, dopo l’inizio della terapia si lamenta di tachicardia e le chiede quale possa essere stato a scatenarla.
Una brusca interruzione di terapia con atenololo è associata a tachiaritmie a causa di up regulation dei recettori beta del cuore. L’interruzione dovrebbe essere graduale e sotto attenta supervisione.
Olga Tanda
Fonti:
Randall MD, Neil KE, Disease management: A giude to clinical pharmacology, Pharmaceutical Press.
