Sul numero di marzo di Tema Farmacia, è stato fatto il punto della situazione sul consolidamento del ruolo del farmacista, dal counselling alla vaccinazione, motivo di una maggiore fiducia e fidelizzazione cittadino-farmacia. In questa seconda parte approfondiremo la relazione tra farmacisti e cittadini in tema di vaccinazioni, le prospettive per il futuro, il lavoro svolto dal gruppo di lavoro Agenas per la partecipazione/co-produzione dei pazienti, le caratteristiche della prossimità e avremo modo di conoscere l’opinione di Andrea Mandelli che fa il punto della situazione.
I contenuti del Pnpv 2023-25
È stato licenziato lo scorso agosto 2022 il nuovo Pnpv 2023-2025, il quinto approvato dal 2000, il quale apporta alcune novità. «I vaccini sono rimasti gli stessi», informa Carlo Signorelli, ordinario di Igiene all’Università Vita-Salute San Raffaele e presidente del Gruppo consultivo nazionale sulle vaccinazioni, Nitag, «ma il calendario è svincolato dal piano: non più statico, ma dinamico. il nuovo Pnpv prevede e consente la possibilità di un aggiornamento annuale.
Inoltre, oltre alle indicazioni circa la normale offerta vaccinale, attiva e gratuita, prevista per fascia d’età, il documento contiene anche diverse informazioni importanti: l’elencazione delle vaccinazioni raccomandate per particolari categorie a rischio per condizione medica, per esempio, per esposizione professionale e/o per eventi occasionali o vulnerabilità sociali ed economiche. Infine, ma non ultimo, contempla la possibilità di introdurre nei calendari anticorpi monoclonali preventivi, tra questi il Virus respiratorio sinciziale (Vrs), ribadisce l’importanza di istituire una regia delle campagne che spetta ai dipartimenti di prevenzione delle Asl, incoraggia l’offerta estensiva in ambiti utilizzati durante la pandemia».
Una indagine condotta nel 2019 per testare la percezione, più o meno favorevole, circa la possibile somministrazione dei vaccini in farmacia, attestava una discreta percentuale di scettici, pari al 24%, e del 18% di contrari. L’esperienza del Covid ha mutato lo scenario, mostrando le enormi potenzialità del coinvolgimento delle strutture territoriali nell’implementazione dell’offerta vaccinale, dove la farmacia potrebbe essere il “trait d’union” tra popolazione e prevenzione vaccinale, raggiungendo in modo capillare le fasce di popolazione in cui le coperture vaccinali non sono ottimali o sono in calo, per esempio fra anziani, fragili, eventuali adolescenti verso cui anche gli ospedali potrebbero svolgere un ruolo importante. «Occorre promuovere la prevenzione», prosegue Signorelli, «con attività di informazione della popolazione, con vaccinazioni eseguite in farmacia garantendo standard di sicurezza, privacy e appropriatezza medica.
Solo lavorando in questa direzione e prestando fede a questi fattori che supportano l’esecuzione delle vaccinazioni (anche) in farmacia, il Pnpv potrà adempiere e rispondere a un obiettivo di efficacia e capillarità, tenendo conto anche delle garanzie del protocollo di intesa del luglio 2022 per la somministrazione dei vaccini Covid e antinfluenzale da parte dei farmacisti. Queste comprendono che l’erogazione avvenga in aree, locali e strutture idonee, ovvero soggetti a controllo Asl, che sia effettuata da farmacisti abilitati dopo corso formativo Iss, che vi sia verifica della pregressa somministrazione di analogo vaccino, con obbligo di comunicazione dei dati, sorveglianza post-vaccinale e segnalazione di effetti avversi.
Dove stiamo andando
«Le prospettive future», sottolinea Signorelli, «si possono delineare in almeno quattro elementi: la necessità di un’offerta omogenea sul territorio nazionale; di disporre di un maggior numero di farmacie con standard di qualità e sicurezza per la somministrazione vaccinale; di pianificare la revisione standard con tutti gli stakeholder interessati; di prendere in considerazione la possibile estensione dell’offerta di altri vaccini; di istituire soprattutto una regia di campagne vaccinali dipendente dal dipartimento di prevenzione delle Asl.
A che punto siamo con l’offerta vaccinale? «Il Piano rileva che, mentre per l’infanzia la situazione è positiva – aggiunge Signorelli – nell’adolescenza si rilevano diverse criticità, per esempio a livello locale/regionale si osservano percentuali irrisorie di copertura vaccinale contro l’HPV (Human Papilloma Virus) per il quale il vaccino conferisce protezione verso ben sei tumori. Analogamente non sono soddisfacenti i richiami di meningite in adolescenza e elevate potenzialità esistono anche per lo Zoster in cui non arriva al 20%». Opportunità di salute mancate che riferiscono a diversi fattori, strutturali/organizzativi: «La vaccinazione è un chiaro investimento in prevenzione e come tale va sostenuta, incrementata, diffusa per assicurare ai cittadini un accesso facile ed equo alla prevenzione», sostiene Marco Cossolo, presidente di Federfarma.
«In quest’ottica sarebbe importante ampliare l’offerta dei vaccini somministrabili in farmacia includendo, ad esempio, HPV, herpes zoster e pneumococco, al fine di raggiungere gli obiettivi del Piano nazionale prevenzione vaccinale entro tre anni», tanto più possibile se alla base esiste «l’integrazione tra professionisti, in particolare tra medici di medicina generale e farmacisti, sottolinea Silvestro Scotti, segretario nazionale Fimmg (Federazione italiana medici di medicina generale), «la quale deve realizzarsi con modelli che favoriscono dialogo e collaborazione comune su cui raggiungere gli obiettivi sfidanti di una nuova assistenza territoriale».
Cittadini e farmacie, quale relazione?
Il binomio cittadini-farmacie rappresenta un’alleanza naturale per informazioni, accesso alle cure, semplificazione, servizi e prevenzione. «Assistenza domiciliare, prevenzione, co-produzione dei servizi, ascolto e partecipazione dei cittadini, telemedicina, attenzione ai malati cronici, medicina di prossimità, continuità terapeutica e aderenza: sono tutte parole d’ordine indicate nel DM7 sullo sviluppo del territorio in attuazione degli investimenti del Pnrr. La farmacia dei servizi, a lungo attesa», ribadisce Teresa Petrangolini, direttore del Patient Advocacy Lab di Altems, Università Cattolica del Sacro Cuore, «rappresenta uno degli attori di questo sistema che non potrà reggersi solo con risorse già note, interne al Ssn. C’è necessità di attingere a quanto il territorio è in grado di garantire.
La partecipazione allora diventa un must, sia che si tratti di soggetti di advocacy sia del terzo settore. Per esempio, i risultati di un’indagine che abbiamo condotto sul periodo Covid rileva un grande attivismo delle associazioni, con più di un centinaio di azioni riguardanti informazione, digitalizzazione, capacità di costruire network, assistenza e telemedicina ai pazienti, spesso sostenuto dall’aiuto degli esperti. Tra questi, la presenza presso le istituzioni di attori nella comunità, come le farmacie convenzionate e le farmacie dei servizi al fine di un’offerta più vicina e più attenta alle esigenze delle persone e quanto più necessaria». Attesa anche dai cittadini che muovono, tuttavia, alcune richieste: semplificazione, informazione personalizzata e prossimità dei servizi, intese come una priorità. «La farmacia dei servizi», prosegue Petrangolini, «risponde a un’esigenza di partecipazione, presenza e risposta.
Il DM 77 ha parlato, per la prima volta in maniera esplicita, di “medicina di prossimità”, ricorrendo a caratterizzazioni specifiche quali co-creazione e co-progettazione per le case di comunità, partecipazione delle associazioni a tutti i livelli dei servizi, apertura a tutti i soggetti che operano sul territorio, ruolo centrale della farmacia dei servizi. Il Ssn, da solo, non è in grado di coprire le esigenze di malati cronici, fragili, anziani: questo è il contesto in cui le farmacie possono svolgere un ruolo centrale».
Il gruppo di lavoro Agenas
Per favorire questo obiettivo, Agenas – Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali ha strutturato un gruppo di lavoro per la partecipazione/co-produzione dei pazienti, dei cittadini e della comunità nell’ambito delle case di comunità, individuando varie forme di coinvolgimento dei cittadini in ambito di informazione, consultazione, partecipazione diretta, per esempio, delle associazioni che possono sensibilizzare i cittadini alle vaccinazioni, e di empowerment. Fra le definizioni di co-produzione emerse dal gruppo di lavoro, ricorrono co-programmazione, co-prioritarizzazione dei servizi, co-finanziamento nel caso in cui i fondi del Ssn non siano sufficienti, co-progettazione, co-erogazione che include anche la co-gestione e co-esecuzione e, infine, la co-valutazione comprensiva anche di co-monitoraggio e co-valutazione. «Si tratta di un percorso già avviato», conferma Petrangolini. «Il Ministero della Salute ha emanato un atto di indirizzo sul coinvolgimento delle associazioni che è operativo anche con questo nuovo governo, le cui aree sono prevenzione e vaccinazioni, assistenza domiciliare, co-produzione dei servizi, telemedicina, attenzione ai malati cronici, continuità e aderenza terapeutica». Tuttavia, l’alleanza cittadini-farmacie non è nuova e conferma la fiducia, fino alla fidelizzazione, che il territorio investe nel professionista sanitario, fortificata dopo la pandemia.
«Lo storico rapporto fiduciario tra farmacista e cittadino», osserva Luigi D’Ambrosio Lettieri, presidente della Fondazione Cannavò, «si è ulteriormente consolidato durante l’emergenza pandemica grazie alla presenza continuativa e affidabile che ha confermato la rilevanza del ruolo professionale del farmacista e il valore della prossimità, che qualifica la farmacia fondamentale presidio polifunzionale della sanità territoriale. I progressi delle scienze farmaceutiche e biomediche evolvono con grande rapidità e questo impone un costante adeguamento del patrimonio di competenze. In tal senso, è lodevole il tempo e l’impegno che la comunità professionale ha dedicato al tema della formazione, che mira a incrementare le competenze scientifiche del farmacista, orientato verso una moderna governance sanitaria, la prevalente territorializzazione dei processi di cura, le attività di prevenzione comprendenti la promozione dei corretti stili di vita e gli screening, la presa in carico del paziente come presupposto per il potenziamento dell’aderenza alle terapie e della gestione della cronicità, l’erogazione di “servizi cognitivi” a elevato livello di specificità, validati, certificati e standardizzati».
Aspetti, necessità e obiettivi condivisi anche dalle istituzioni: «La farmacia dei servizi è un primo presidio sanitario di prossimità», sottolinea Simona Loizzo, del gruppo parlamentare Lega – Salvini, premier per la circoscrizione Calabria, «come avvenuto nel corso dell’emergenza Covid-19. In Calabria, per esempio, in tale frangente sono emerse notevoli difficoltà della sanità di prossimità presso borghi e comunità in luoghi disagiati. Le farmacie hanno rappresentato un vero avamposto della difesa dei cittadini, pertanto, da potenziare come punti di riferimento di rilevanza nazionale per l’assistenza alla cittadinanza e come snodo di transizione tecnologica. Come parlamentare mi impegnerò su due fronti: favorire l’applicazione di un modello operativo che impatti positivamente sullo stile di vita della cittadinanza e sulla promozione di piani di vaccinazione efficaci per preservare la produttività del cittadino e funzionale alla crescita economica del Paese.
Dall’altro lato, lo scopo sarà quello di facilitare l’operato e l’implementazione delle farmacie dei servizi attraverso un processo normativo che fissi principi, regole e responsabilità delle farmacie e garantisca l’erogazione di servizi innovativi sull’intero territorio nazionale al fine di superare difformità e disomogeneità territoriali. Mi impegnerò affinché nel corso di questa legislatura vengano poste le basi per rendere e avviare questo processo di trasformazione in modo virtuoso, nell’interesse del cittadino e del Paese, appoggiando un cambiamento normativo nel potenziamento dei servizi erogati dalle farmacie».
Il concetto di prossimità
Occorre innanzitutto differenziare il concetto di capillarità da prossimità, dove la prima indica la presenza sul territorio nazionale e la seconda riferisce alla distanza minima: la presenza di una farmacia (gli esercizi sul territorio nazionale sono 19.997) ogni 2.952 abitanti risponde a questo criterio.
«Le farmacie, come esercizio sanitario di prossimità», aggiunge Andrea Cicconnetti, presidente di Federfarma Roma, «sono state nel periodo pandemico il primo accesso al servizio sanitario per i cittadini garantendo, prima, l’importante attività di screening che ha permesso a tutti di condurre una vita “quasi normale”, poi, di potersi vaccinare comodamente sotto casa, senza spostarsi per recarsi nei centri vaccinali e, in ultimo, di usufruire, sempre con grande comodità, di terapie di farmaci complessi o di tutte quelle prestazioni Ecg, holter, analisi di prima istanza, che normalmente richiedono spostamenti e che non erano facilmente possibili in epoca Covid».
Si spiega così perché a Roma alcune farmacie centrali hanno perso fino all’80% del proprio fatturato, invece, notevolmente aumentato nelle farmacie di quartiere. Ecco che allora la farmacia (dei servizi) incarna pienamente il concetto di prossimità che può essere racchiuso in nove attività principali ottemperate dal presidio:
- analisi di prima istanza su sangue capillare come, per esempio, il dosaggio di glicemia, colesterolo, trigliceridi, emoglobina, emoglobina glicata, creatinina, transaminasi, esame delle urine, test di ovulazione e di gravidanza;
- telemedicina, Ecg, holter cardiaco, pressorio, polisonnografia – nel periodo Covid, per difficoltà di accesso alle strutture del Ssn, sono saltati 1,8 milioni di visite ed esami nel 2020 e 1,3 milioni nel 2021; invece, sono aumentate le farmacie che hanno attivato servizi di telemedicina (oggi ammontano a 6.515) e il numero delle prestazioni cresciuto dopo il Covid, infatti, nel 2020, gli Ecg in farmacia erano 85 mila e sono saliti a 159 mila, nel 2021, e a 234 mila, nel 2022;
- prenotazione di prestazioni di servizi (Cup), già attive da parecchio tempo;
- vaccinazioni– sono state varate con il Covid. Alcune regioni hanno provato ad avviare la vaccinazione contro zoster, pneumococco e Hpv secondo protocolli sperimentali attualmente fermi;
- screening– per il tumore del colon-retto consegna e/o ritiro della provetta dietro invito dalla Asl, test Hcv nella città di Napoli, dove 76 farmacie hanno aderito e, visto il successo, il progetto è stato esteso a tutta la Regione Campania. Oltre al test per l’epatite C, a Napoli le farmacie effettuano prenotazioni per il tumore al seno e alla cervice uterina; test Covid, tampone per lo streptococco, oggi di particolare utilità in relazione all’antibiotico-resistenza;
- servizi infermieristici– corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico-terapeutiche, supporto alle determinazioni analitiche di prima istanza rientranti nell’ambito dell’autocontrollo, medicazioni e cicli iniettivi intramuscolo, attività di educazione sanitaria e consulting;
- Dpc (distribuzione per conto di farmaci inseriti nel Pht) – caso particolare è stato quello del Paxlovid, il cui trattamento va iniziato entro 5 giorni dalla comparsa dei sintomi, risolto grazie alla prossimità delle farmacie. A tale riguardo, in Regione Lazio è stato siglato un accordo con la Asl Roma 4 per il distretto di Capena, caratterizzato da paesi rurali. La consegna a domicilio da parte della Asl è naufragata, mentre l’accordo con le farmacie permette la presa in carico dei pazienti, a cui viene consegnato il pacchetto dei farmaci. Fondamentale in questo contesto il ruolo del farmacista che può chiedere al paziente effetti collaterali, corretta assunzione, aderenza e, al pari, occuparsi di farmacovigilanza attiva e passiva. Il progetto è stato avviato senza criticità e con soddisfazione dei cittadini;
- deblistering (ripartizione di farmaci per le terapie settimanali personalizzate) – l’unica Regione a normare questa attività è stata la Lombardia (il Lazio ha aperto un tavolo, ma non ha ancora emanato alcun provvedimento), ma occorrono macchinari costosi. L’attività di solito viene svolta per le Rsa, in quanto il cittadino avrebbe difficoltà a corrispondere un contributo (solitamente 1 euro al giorno) per il deblistering;
- supporto al paziente nell’apertura del fascicolo sanitario elettronico.
«Oggi, il 23% della popolazione italiana è composta da ultra 65enni (gli attuali 13 milioni di cittadini over65 sono destinati a raggiungere i 19 milioni nel 2050). La sfida che abbiamo di fronte», enuncia Pasquale Perrone Filardi, presidente della Società italiana di cardiologia (Sic), «è dunque rappresentata dalla complessità del malato, di età sempre più avanzata e con più comorbilità. È auspicabile, perciò, un’integrazione tra farmacia dei servizi, medicina generale e medicina specialistica, immaginando in linea di principio un luogo anche fisico e di prossimità, come per esempio le case di comunità, che sia facilmente accessibile e identificabile, dove il cittadino possa trovare competenze specialistiche e diagnostiche e modalità di sintesi del proprio percorso assistenziale.
In questo contesto, possono contribuire anche le società scientifiche che, oltre a occuparsi della ricerca, devono anche porsi al servizio dei cittadini e la farmacia dei servizi, in cui si può organizzare la prevenzione cardiovascolare, ricordando che le malattie cardiovascolari sono la prima causa di morte in Italia: utilizzare le analisi di prima istanza, in cui il cittadino dalla semplice misurazione della pressione arteriosa può e deve trarre una condotta e una strategia di prevenzione. La farmacia dei servizi può fare ancora di più: in un sistema integrato di telemedicina, per esempio, può fornire dati sull’aderenza terapeutica in sinergia con il Mmg, dove un flusso di informazione può allertare, per esempio, su una mancata aderenza e il farmacista fornire prestazioni sempre più complesse in termini di diagnostica cardiovascolare e non solo, in un contesto più ampio di quanto si possa attualmente immaginare.
Si tratta, dunque, di una sinergia politica e tra i diversi attori, utile per contribuire al mantenimento di un modello di sanità universalistico, di pari opportunità di accesso. L’odierna carenza di personale e di risorse giustifica, pertanto, il coinvolgimento del farmacista in maniera sistematica piuttosto che opportunistica o volontaristica».
Il fatto e il da farsi
«I professionisti sanitari dopo il Covid», conclude Mandelli, «hanno compreso che la coesione e la sinergia sono vantaggiose per tutti. Serve, dunque, un decreto che aiuti i professionisti della salute a svolgere il proprio lavoro, identificando soluzioni concertate in una rotta comune e revisionando il DM 77 al fine di disciplinare quello che è stato fatto finora. A partire dal rapporto Mmg e farmacista, già virtuoso, e dallo sfruttamento delle risorse economiche disponibili, ragionando su investimenti produttivi in sanità per abbattere le liste d’attesa e migliorare le condizioni di salute dei pazienti. Auspicabile, in questa direzione, è la formulazione di una proposta condivisa da avanzare al governo.
Infine, in tema di vaccinazioni, dopo il momento di emergenza vissuto, occorre mettere a sistema l’expertise maturata, a favore anche di una condivisione dell’agenda di Mmg e farmacista, tenuto conto che, laddove esistessero problemi logistici, la Federazione sta promuovendo alcuni esperimenti per fare in modo che le farmacie logisticamente sprovviste possano acquisire un locale condividendolo con altri titolari per erogare servizi che richiedono spazi adeguati, nei quali non sarà autorizzata la vendita di alcun articolo, se possibile con il coinvolgimento di Mmg e specialisti in iniziative di telemedicina». Il gioco d’anticipo e la messa a frutto dell’esperienza possono fare la differenza.
